M.D.
numero 23, 27 giugno 2007
Trial
Opzioni di trattamento per l'ictus ischemico
Nella fase acuta la terapia trombolitica con rt-PA
risulta salvavita se somministrata entro le prime tre ore dall’insorgenza
dei sintomi. In prevenzione secondaria nuovi dati confermano
l’efficacia della associazione tra ASA e dipiridamolo a
rilascio prolungato
L'ictus
rimane la terza causa di morte dopo le malattie
cardiache e quelle neoplastiche. Lo stroke ischemico
rappresenta l’80% di tutti gli eventi e si verifica principalmente
durante la notte o le prime ore della giornata, mentre l’ictus
emorragico, pur se meno frequente, è caratterizzato da
una prognosi più severa. La diagnosi precisa delle
due varianti di ictus, resa possibile dalla TAC e/o dalla risonanza
magnetica, è fondamentale per il percorso terapeutico
da seguire.
La terapia trombolitica con l’attivatore tissutale del
plasminogeno ricombinante (rt-PA), quando somministrata in centri
qualificati entro 3 ore dall’inizio dell’attacco,
migliora in modo significativo l’outcome del paziente con
ictus ischemico. L’effetto “salvavita” dell’rt-PA
è documentato da oltre un decennio grazie agli studi
NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke
rt-PA Study, 1995) e ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute
Ischaemic Noninterventional Therapy in Ischaemic Stroke Study,
1999), i quali hanno evidenziato l’efficacia della terapia
trombolitica quando questa viene somministrata entro 3 ore dall’insorgenza
dei sintomi. Gli studi condotti dall’European Cooperative
Acute Stroke Group, ECASS 1 (1995) ed ECASS 2 (1998) hanno inoltre
dimostrato che rt-PA migliora l’outcome dei pazienti che
hanno iniziali difetti neurologici da lievi a moderati se somministrato
entro 0-6 ore dall’evento ischemico. Attualmente in Europa
sono in corso due nuovi studi clinici con rt-PA: l’ECASS
3, la cui conclusione è prevista entro l’anno, che
sta studiando l’efficacia e la tollerabilità del
farmaco se somministrato da 3 a 4.5 ore dell’inizio dell’evento
acuto, e l’IST-3 (International Stroke Trial 3), che valuta
l’effetto di rt-PA somministrato in una finestra temporale
ancora più ampia, entro 6 ore dall’insorgenza dei
sintomi.
Prevenzione secondaria
I pazienti sopravissuti a un primo ictus o a un attacco ischemico
transitorio presentano un elevato rischio di incorrere
in un secondo evento cerebrovascolare: da qui la necessità
di una adeguata prevenzione secondaria in grado di ridurre tale
rischio e a tale proposito uno schema di trattamento efficace
prevede l’associazione di ASA e dipiridamolo a rilascio
prolungato.
Nel corso della 16th European Stroke Conference è stata
presentata una metanalisi di cinque studi clinici, che ha incluso
complessivamente 3.800 pazienti trattati con l’associazione
dipiridamolo/ASA e 3.812 pazienti trattati con il solo ASA,
dalla quale è emerso che i pazienti in trattamento con
l’associazione presentavano una riduzione significativa
del 22% del rischio di nuovi eventi rispetto ai pazienti a cui
veniva somministrato solo ASA; l’associazione si è
dimostrata efficace anche nel sottogruppo di pazienti con ipertensione
o con precedenti malattie cardiache ischemiche, indipendentemente
dal loro rischio di base.
I più ampi trial clinici inclusi nella metanalisi sono
lo studio ESPRIT (European/Australasian Stroke Prevention in
Reversibile Ischaemia Trial) e lo studio ESPS 2 (European Stroke
Prevention Study 2). I risultati iniziali dello studio ESPRIT
hanno dimostrato una riduzione statisticamente significativa
del 20% dell’endpoint primario combinato (stroke non fatale,
mortalità da qualsiasi causa vascolare, infarto miocardico
non fatale, emorragie maggiori) nei pazienti trattati con
dipiridamolo più ASA rispetto ai pazienti trattati
con solo ASA (Lancet 2006; 367: 1665-73). Una successiva analisi
post hoc dello stesso studio ha evidenziato che la combinazione
dipiridamolo/ASA determinava una riduzione del 24% dello stesso
endpoint combinato rispetto ad una terapia anticoagulante di
media intensità (Lancet Neurology 2007; 6: 115-24).
Lo studio ESPS 2, i cui risultati furono pubblicati nel 1996,
aveva dimostrato che l’associazione dipiridamolo/ASA è
significativamente più efficace nel trattamento della
prevenzione secondaria dello stroke rispetto ad un trattamento
con il solo dipiridamolo a rilascio prolungato o la sola aspirina,
con una efficacia doppia rispetto al gruppo placebo.
Attualmente è in corso lo studio PRoFESS (Prevention
Regiment for Effectively Avoiding Second Strokes), il più
ampio studio mondiale sulla prevenzione secondaria dello stroke,
che vede coinvolti oltre 20mila pazienti arruolati precocemente
dopo un ictus ischemico (il 40% della casistica è stato
arruolato entro dieci giorni dall’evento acuto). Si tratta
di uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, con
disegno fattoriale 2x2. Il trial prevede quattro gruppi di trattamento
e consiste di due analisi primarie: 1) confronto tra due trattamenti
antipiastrinici: dipiridamolo a rilascio prolungato+ASA vs.
clopidogrel; 2) aggiunta alla terapia antiaggregante di un antagonista
dell’angiotensina (telmisartan) oppure placebo. L’endpoint
primario è costituito dalle recidive dell’ictus,
mentre tra gli endpoint secondari il più importante è
la combinazione di stroke, infarto miocardico e morte da
causa vascolare.
I risultati dello PRoFESS sono attesi per il prossimo anno.
