M.D. numero 22, 20 giugno 2007

Dibattito
Medicina generale: specialità senza oggetto?
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)

Il paradosso illustrato dal collega Attanasio su M.D. (2007; 17: 14) in merito al riconoscimento di disciplina specialistica alla medicina generale, “una specialità in generalità, ovvero priva di un proprio specifico oggetto“, non è solo un rompicapo logico sull’incerta identità professionale e il futuro delle cure primarie, ma anche
la matrice del disagio vissuto dai Mmg nella loro quotidiana attività ambulatoriale

Da un decennio a questa parte il generalista - per definizione non-specialista - è il vaso di coccio rispetto agli altri attori specialisti del Ssn. Un ruolo arduo in un’epoca in cui passato e futuro si legano in una spirale evolutiva che conduce verso una progressiva differenziazione tecno-specialistica, tendenzialmente emarginante per i non-specialisti. Difficile trovare una via d’uscita alla contraddizione anche perché alla sua genesi concorrono quattro tendenze non di poco conto, che stanno alla base dell’evoluzione scientifica e organizzativa dei sistemi sanitari:
1. La divisione del lavoro tipica della società occidentale, che conduce a una sempre maggiore parcellizzazione delle attività pratiche.
2. L’esponenziale incremento delle conoscenze scientifiche e tecniche e la conseguente difficoltà, per il singolo operatore, di mantenersi al passo delle nuove acquisizioni teorico-pratiche.
3. La differenziazione delle organizzazioni in sistemi e sotto-sistemi sempre più articolati nel tentativo di affrontare e ridurre la complessità ambientale, in particolare quella biologica.
4. Il metodo scientifico della semplificazione, di matrice cartesiana, che si articola in due principi:

  • la disgiunzione: per conoscere un oggetto occorre innanzi tutto separarlo rispetto all’ambiente poiché la conoscenza è tanto più solida quanto più è decontestualizzata e finalizzata alla definizione di principi generali e astratti.
  • la riduzione: per conoscere un aggregato di parti è sufficiente la conoscenza approfondita dei suoi costituenti elementari, dai quali si può dedurre il comportamento del tutto.
La risultante della sinergia tra questi quattro filoni è la moltiplicazione delle sotto-specialità all’interno di ogni branca medica; la tecnicizzazione del sapere fa sì che la professionalità si polarizzi su settori patologici sempre più ristretti e/o attorno a specifiche tecnologie diagnostico-terapeutiche all’interno di organizzazioni vieppiù articolate e frammentate. Sapere e potere (nel caso dei medici, anche il “fare”) si saldano e fanno in modo che chi meno sa meno può e resti quindi ai margini del processo di specializzazione tecnologica. Il guaio è che la competenza professionale e la pertinenza degli interventi è definita da chi detiene la maggiore differenziazione funzionale.
Come si può intuire, si tratta di tendenze tanto profonde quanto pervasive a livello sociale che minano, per la loro natura, la credibilità di chi non vi si adatta.

Le componenti culturali

La risposta delle diverse componenti culturali della medicina generale (MG) italiana si colloca lungo un continuum di posizioni, difficilmente ricomponibili in una sintesi organica e così articolate:
• I “fondamentalisti”. Costoro rivendicano il carattere autenticamente “alternativo” della MG rispetto a ogni impostazione specialistica e si rifanno direttamente o indirettamente alla galassia delle medical humanities (bioetica, psicologia e counselling, antropologia e sociologia della salute/malattia, storia e filosofia della medicina, diritto ed economia sanitaria, scienze organizzative e della formazione, epistemologia e metodologia clinica, ecc.) antidoto alle tendenze disumanizzanti che affliggono le grandi organizzazioni ospedaliere. Non a caso su queste abilità “trasversali” e di integrazione fanno leva quanti si propongono di insegnare la professione di medico di medicina generale alle nuove leve, a partire dal sapere pratico messo in atto dai singoli professionisti sul campo.
• Lo specialista in generalità. In una posizione intermedia si collocano coloro che sposano l’idea di attribuire anche alla MG un’aura specialistica attraverso l’attivazione di veri e propri corsi o cattedre universitarie di medicina di famiglia. È tuttavia discutibile che una mera “etichetta” come quella di cui potrebbero fregiarsi i futuri “specialisti in generalità” - quantunque accreditata a livello accademico - possa contrastare le tendenze evolutive che trovano una formidabile spinta propulsiva nell’apparato tecnico-scientifico-industriale.
• Gli special interest. Sul versante opposto rispetto ai fondamentalisti si ritrovano quanti propendono per una soluzione “radicale”, come il collega Attanasio: i generalisti si dovrebbero semplicemente convertire allo “specialismo”, abbandonando le velleità di tuttologi per abbracciare invece una specifica branca del sapere medico. Da qui nasce il filone dei GP che coltivano il proprio “special interest”. Nato all’inizio del nuovo millennio nelle isole britanniche questo modello professionale si è via via esteso al resto del continente arrivando anche in Italia (M.D. 2006; 13: 4-7; 30: 4-6). È la risposta più naturale e a portata di mano: visto che a tutti i livelli prevale la differenziazione funzionale, perché la medicina generale non dovrebbe adeguarsi, assecondando una tendenza tanto radicata nel sapere e nell’organizzazione sanitaria?
Questa posizione è stata adottata delle Società scientifiche della medicina generale, organizzate nelle tradizionali aree specialistiche, mentre il recente documento di rifondazione della medicina generale proposto dalla Fimmg sembra più affine alla proposta intermedia. In esso infatti si prospetta una differenziazione organizzativa all’interno delle Unità di Medicina Generale in senso tecnico-specialistico (ambulatorio di ecografia, elettrocardiogramma, ecc.) ma anche trasversale, metodologico e organizzativo (la figura del manager/coordinatore, insegnamento, audit, ricerca, ecc.).
Naturalmente il metodo della riduzione/semplificazione/specializzazione, pur essendo vincente su molti fronti pratici, non ha un valore assoluto e incontrovertibile né è esente da limiti teorici ed effetti collaterali pratici.
Il variegato mondo delle medicine non convenzionali contesta alla radice l’impostazione riduzionistica, tendenzialmente “disumanizzante”, in nome di un olismo un po’ scontato, ma che non può trovare indifferenti i medici delle cure primarie che dalla relazione medico-paziente traggono la loro forza e il gradimento sociale.

Il tallone d’Achille

Tutto chiaro, quindi. La soluzione del rompicapo è a portata di mano: basta che ognuno trovi la propria “nicchia” e il mercato della salute, cavallo di battaglia della tecnomedicina e severo giudice dei non-specialisti, farà il resto dopo aver selezionato i veri specialisti dagli pseudo!
Questo è l’amaro esito dell’analisi del collega Attanasio, che suona come una campana a morte per il generalista non-specialista. Tuttavia questa sbrigativa conclusione non tiene conto di alcune fattori di disturbo e di un tallone d’Achille.
Prima di tutto le salvifiche virtù del libero mercato sono una chimera per la nota letteratura economica che ha analizzato nei dettagli proprio “il fallimento del mercato” in sanità.
La mano invisibile del mercato (sanitario) non esiste per il semplice fatto che buona parte del sistema è da sempre socializzato e separato in un “quasi mercato” parallelo, perlomeno in Europa. Senza il contesto e le regole del sistema pubblico di tutela (solidaristico e universalistico) infatti la medicina generale ha poco senso e ha ben poche chance di sopravvivere e svilupparsi, come dimostra l’esempio americano.
Il problema attuale è come sopravvivere senza essere stritolati dalla divaricazione tra il supermarket (tecno-specialistico) della salute e ciò che passa il convento, ovvero il “quasi mercato” pubblico.
Vi è poi il tallone d’Achille che affligge le organizzazioni complesse e i sistemi sanitari orientati da finalità sociali e non dalla semplice compravendita di prestazioni sul mercato. Infatti quanto più prevale la differenziazione funzionale, tanto più cresce la necessità di robuste iniezioni di integrazione e, soprattutto, di selezione per preservarne l’equilibrio. Qualsiasi sistema complesso, in specie quello sanitario, non è in grado di funzionare in maniera efficace ed efficiente senza un altrettanto complesso apparato di filtri selettivi, che protegga il “nucleo tecnico” dalle perturbazioni dell’ambiente, pena il rischio di uno squilibrio per i settori a più alto contenuto tecnologico e super-specialistico. L’esempio del Pronto soccorso è sotto gli occhi di tutti: la sua principale funzione è diventata ormai quella di selezionare drasticamente l’accesso al nosocomio per ottimizzare l’appropriatezza dell’offerta rispetto a una domanda spesso eccedente e inappropriata.
Anzi negli ultimi anni si assiste a una proliferazione di strutture deputate alla selezione dell’accesso, come per esempio le organizzazioni ospedaliere strutturate secondo il modello hub & spoke, che prevede la concentrazione della produzione di maggiore complessità clinico-assistenziale per acuti in centri di eccellenza ad alta tecnologia (hub) e la gestione del sistema di selezione e invio dei pazienti verso l’hub in strutture periferiche (spoke) integrate con il centro di riferimento. Insomma la fragilità e la delicatezza dei sistemi complessi sono per certi versi la forza della medicina generale.

La via d’uscita

La medicina generale può quindi giocare ancora un ruolo in questo scenario se saprà intercettare - grazie a una maggiore differenziazione organizzativa e non puramente specialistica - una parte della domanda che viene attualmente evasa da altri, pur senza la velleità di trasformarsi in un mini Pronto soccorso. Anche perché è riconosciuta la maggiore efficienza ed economicità delle cure primarie nella gestione delle patologie ad alta prevalenza e croniche rispetto a quelle specialistiche, tendenzialmente più costose.