M.D.
numero 21, 13 giugno 2007
Rassegna
Gestione globale del paziente obeso
di Roberto Ostuzzi, Presidente ANSISA (Associazione Nazionale
Specialisti in Scienza dellšAlimentazione), Medico psicoterapeuta,
specialista in Scienza dellšAlimentazione Responsabile Centro
Disturbi Alimentari, Casa di Cura Villa Margherita, Arcugnano
(VI)
Per affrontare al meglio l’eccesso di peso serve una
maggiore consapevolezza del problema, da parte del medico
e del paziente, che insieme devono cooperare per stabilire
gli obiettivi. E in un secondo tempo valutare quali sono le
modalità ottimali per raggiungerli
Nel
duplice ruolo di condizione clinica e di fattore in grado di
favorire l’insorgere di importanti morbilità,
l’obesità costituisce un problema di rilevanza
sanitaria sempre più evidente in tutto il mondo.
In Europa il primato della prevalenza più elevata di
obesi nella popolazione appartiene al Regno Unito, con una percentuale
pari al 22%. È da rilevare che questa percentuale si
mantiene sia per gli adulti sia per i bambini, mentre in Italia
la situazione è più scoraggiante nei confronti
dell’età infantile, con una prevalenza di soprappeso/obesità
che raggiunge il 36%.
Uno degli aspetti critici dell’obesità è
quello relativo alla distribuzione del grasso corporeo. Molti
studi hanno infatti dimostrato che l’accumulo di grasso,
specie se localizzato a livello viscero-addominale, si associa
a particolari condizioni metaboliche quali insulino-resistenza,
ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, cardiopatia
ischemica. Complessivamente questi fattori caratterizzano la
sindrome metabolica, una condizione che moltiplica il rischio
cardiovascolare in modo rilevante.
Accanto alla dimensione prettamente clinica, l’obesità
è anche una problematica di tipo politico e sociale:
oltre che essere una condizione molto stigmatizzata, l’eccesso
ponderale viene visto come una colpa che molto spesso non si
ritiene meritevole di cure appropriate (in alcuni paesi per
esempio il paziente obeso subisce discriminazioni nel momento
dell’accesso a cure). Sovente molte risorse vengono dedicate
alla cura e alla gestione dei problemi medici associati, senza
invece considerare che è proprio l’eccesso ponderale
il primo fattore di rischio se non addirittura il momento determinante
delle comorbilità. In altre parole, molto spesso l’obesità
rimane un problema che non viene affrontato e del quale i
medici e pazienti non sempre riconoscono la reale portata
e importanza.
L’esame
delle possibili cause che determinano l’incremento ponderale
identifica diverse ipotesi. Se secondo alcuni si tratta del
risultato della mancanza di disciplina, secondo altri l’obesità
è una patologia determinata dal controllo fisiologico
del grasso corporeo, per cui variazioni di peso sollecitano
una potente contro-risposta che si oppone a tale cambiamento.
Altre ipotesi suggeriscono una difficoltà nella gestione
delle emozioni o affidano la responsabilità a fattori
genetici.
Probabilmente si tratta di un insieme di vari fattori che agiscono
interagendo e influenzandosi a vicenda (figura 1) e dove i fattori
ambientali hanno sicuramente un ruolo molto importante.
Scegliere obiettivi realistici
Le difficoltà insite nel trattamento dell’obesità
sono notevoli. Inoltre, per quanto sia necessario, il trattamento
spesso non porta alla soluzione del problema: il 90-95% dei
pazienti non riesce a ottenere e mantenere un calo di peso
significativo a lungo termine e dopo 5 anni, la quasi totalità
ha recuperato il peso iniziale. Di fronte a questa scoraggiante
percentuale di insuccessi è importante che il medico
cerchi di individuare e comprendere, insieme con il suo paziente,
quali possono essere state le cause dell’insuccesso in
modo da cercare altre vie per il raggiungimento dell’obiettivo.
L’approccio al problema dell’obesità è
dunque complesso e articolato e sono molti gli ostacoli che
si possono incontrare in quanto l’eccesso di peso è
un problema cronico, la dieta può rivelarsi uno strumento
inefficace ed esiste una grande disponibilità di cibi
assai appetibili; inoltre, spesso manca un adeguato supporto
socio-familiare mentre l’atteggiamento di alcuni medici
è orientato a modalità giudicanti.
Nella
gestione del paziente obeso è fondamentale che siano
chiariti alcuni importanti obiettivi terapeutici realistici.
Per esempio è importante migliorare la consapevolezza
del problema e la motivazione alla cura ed è altrettanto
fondamentale ridurre in modo accettabile il peso corporeo e
stabilizzarlo. Si devono ricercare possibili cambiamenti dello
stile di vita: in questo senso si deve cercare di trovare uno
stile alimentare più semplice e salutare (meno condimenti,
meno piatti elaborati, insegnare a fare la spesa, gestione della
cucina). Imprescindibile poi la necessità di incoraggiare
uno stile di vita più attivo non solo e non tanto con
il fitness sportivo, ma con più attività fisica
nelle normali occupazioni (camminare in particolare). Il paziente
deve essere incoraggiato ad affrontare il disturbo dell’immagine
corporea, come pure ad affrontare la disistima, la paura del
giudizio sociale e il senso di inefficacia. Altri aspetti sui
quali è bene concentrarsi sono gli interventi per migliorare
il tono dell’umore e sviluppare un equilibrio emotivo accettabile,
per migliorare le capacità relazionali e quelle di affrontare
i pregiudizi sociali e infine sviluppare le abilità assertive
(tabella 1).
Dieta e farmaci: come e quando associarli
Se
in una prima fase l’intervento educativo e comportamentale
è di fondamentale importanza, l’inserimento di una
trattamento farmacologico può avere un preciso razionale
in alcune particolari situazioni.
Una situazione in cui il farmaco può essere utile è
certamente quella legata al momento di “stallo”. Per
esempio quando dopo un insufficiente calo di peso iniziale,
il paziente non riesce a proseguire nella cura e, nonostante
sia motivato, nutre una certa sfiducia nel programma che sta
seguendo. Oppure quando il paziente non è in grado, pur
dichiarandosi motivato, di mantenere costantemente il controllo,
o nel caso compaia una depressione del tono dell’umore.
Fornire un aiuto farmacologico in questi momenti è sicuramente
un notevole contributo per il paziente e può aiutarlo
a trovare motivazione nella cura che sta attuando.
La decisione di prescrivere una terapia farmacologica dovrebbe
sempre accompagnarsi alla scelta di una precisa strategia di
cui il paziente deve essere informato (tabella 2). Il farmaco
può essere prescritto in modo continuativo, a fasi alterne
o anche con altre modalità. Uno dei presidi farmacologici
utilizzati è rappresentato da orlistat, il cui meccanismo
d’azione è legato al mancato assorbimento dei grassi
della dieta. I suoi effetti collaterali sono modesti e non pericolosi
sul piano clinico e legati alla quantità di grassi presenti
nella dieta: se è elevata le conseguenze sono rappresentate
da una importante e spesso fastidiosa steatorrea (è bene
avvertire il paziente obeso che l’eccesso di grassi nella
sua dieta comporterà questa conseguenza), che tuttavia
può rappresentare un segnale in grado di aumentare la
consapevolezza del paziente circa gli errori alimentari, incoraggiandolo
a evitarli.
Per la cura dell’obesità è necessario modificare
la visione del problema, sostituendo un atteggiamento prescrittivo
(improntato a rigide direttive, che vuole “far fare”)
con un atteggiamento riabilitativo ispirato alla comprensione
delle cause, alla condivisione degli obiettivi, alla creazione
di alleanze e alla capacità di far apprendere. Sarà
così più facile raggiungere il gold standard del
trattamento, vale a dire la riduzione del 10% del peso e il
mantenimento del risultato a 5 anni.
