M.D.
numero 21, 13 giugno 2007
Prospettive
Prostatectomia radicale robot-assistita
di
Domenico Massari, Vittorio Fulcoli, Lucio Laurini e Dino
Lavelli - U.O. Urologia Ulss 15, Ospedale di Camposampiero
(PD)
L’evoluzione del trattamento laparoscopico del tumore
prostatico potrebbe essere rappresentata dalla chirurgia robotica.
Per i pazienti si traduce in migliori risultati in termini
di ripresa della continenza urinaria e funzionalità sessuale
Attualmente,
oltre all’intervento di prostatectomia radicaleno a cielo
aperto - da molti anni considerato il gold standard del trattamento
chirurgico del carcinoma prostatico clinicamente localizzato
- è disponibile anche l’approccio laparoscopico,
che costituisce la principale alternativa alla chirurgia tradizionale.
La chirurgia laparoscopica ha apportato grandi vantaggi per
i pazienti in termini di riduzione del trauma chirurgico,
una migliore conservazione delle difese immunitarie, minore
degenza ospedaliera, migliore risultato estetico, più
rapida ripresa della vita di tutti i giorni. Inoltre, grazie
alla presenza di una micro-telecamera, ottimizzando e magnificando
la visione, consente una dissezione più precisa dell’apice
prostatico e il successivo confezionamento di un’anastomosi
vescico-uretrale più accurata, con ottime percentuali
di preservazione della continenza urinaria, oltre alla migliore
visualizzazione e al possibile risparmio dei nervi erigendi,
presupposto essenziale per una migliore ripresa dell’attività
sessuale.
Tuttavia, anche un chirurgo esperto trova un’inevitabile
difficoltà sia ad adattarsi a una visione magnificata,
ma bidimensionale, sia ad utilizzare strumenti con un ridotto
grado di libertà di movimento e che trasmettono una scarsa
sensazione tattile.
Questi inconvenienti tecnici comportano una notevole difficoltà
di apprendimento della metodica, soprattutto nella fase di ricostruzione
vescico-uretrale.
Evoluzione della tecnica: la robotica assistita
La laparoscopia robot-assistita è l’evoluzione più
moderna della tecnica. Tra i primi centri in Italia e primo
centro nel Veneto, il reparto di Urologia dell’Ospedale
di Camposampiero (PD) è fornito del robot “Da
Vinci” e si effettua la prostatectomia radicale robot-assistita
da circa tre anni con promettenti risultati sia dal punto di
vista oncologico sia funzionale.
Il robot si compone di una postazione di comando e di quattro
bracci meccanici operativi, comandati dal chirurgo, che eseguono
l’intervento.
Il robot “Da Vinci” attualmente in uso è
composto da quattro braccia robotiche articolabili, una per
il controllo dell’ottica binoculare e tre per il controllo
degli strumenti operatori. Gli strumenti operatori, connessi
alle braccia robotiche, consentono di realizzare movimenti con
sette gradi di libertà. Le dita del chirurgo trasmettono
il movimento alle braccia del robot e alla punta degli strumenti
operatori attraverso due apposite manopole di comando alloggiate
nella consolle.
Il robot è in grado di eliminare quei piccoli movimenti
o tremori, che compaiono anche come un effetto del prolungato
utilizzo degli strumenti durante un intervento, facilitando
una dissezione precisa delle strutture e l’apposizione
altrettanto minuziosa delle suture.
Le porte di accesso sull’addome del paziente possono essere
5 o 6, una da 12 mm al livello dell’ombelico per l’introduzione
dell’ottica binoculare, due o tre da 8 mm per l’introduzione
degli strumenti connessi alle due braccia robotiche, due addizionali
impiegate dall’aiuto per l’utilizzo di vari strumenti
laparoscopici (quali l’aspiratore, le pinze atraumatiche,
le forbici, l’applicatore di clips vascolari) nelle varie
fasi dell’intervento.
Durante la fase demolitiva, la dissezione dell’organo può
essere realizzata con tecnica discendente o anterograda (dalla
giunzione vescico-prostatica all’apice) o ascendente o
retrograda (dall’apice alla giunzione vescico-prostatica)
con accesso all’organo per via transperitoneale o extraperitoneale
(quest’ultimo accesso viene normalmente impiegato nella
chirurgia a cielo aperto, che consente di minimizzare i rischi
di lesione agli organi intraperitoneali).
I vantaggi della chirurgia robotica, oltre a quelli della laparoscopia
tradizionale, sono molteplici: il chirurgo opera comodamente
seduto, con un’immagine tridimensionale del campo operatorio;
i bracci del robot traducono in realtà quello che il
chirurgo ha sempre sperato che accadesse: portare la mano all’interno
dell’addome senza aprirlo.
Il robot riproduce all’interno dell’addome esattamente
gli stessi movimenti che compirebbe la mano del chirurgo: gli
stessi sono pesati, filtrati e tradotti in modo fluido e senza
scatti, con conseguente facilitazione nella realizzazione dell’intervento.
Per il paziente ciò potrebbe tradursi in migliori risultati
in termini di ripresa della continenza urinaria e della funzionalità
sessuale.
I tempi operatori sono pari a circa 180 minuti, la successiva
degenza ospedaliera post-operatoria è di circa quattro
giorni, il tempo medio di permanenza del catetere vescicale
è potenzialmente minimizzabile rispetto alla chirurgia
a cielo aperto.
