Focus on
Lo studio del Mmg è pubblico o privato?
di Monica Di Sisto e Anna Sgritto

Si parla tanto di presidi “multifunzionali” per la medicina del territorio. Si parla di Utap, di Case della Salute, di luoghi nei quali i cittadini possano trovare dalla prima diagnostica al loro medico di famiglia, a una specialistica che possa risolvere il 70% dei malesseri quotidiani, a un punto d’accesso per servizi integrati di livello sociale. Ma, quando le cose acquistano concretezza, i percorsi non sono mai facili come potrebbero sembrare, anche per quei territori che pure scelgono di investirci su. Succede così che in Emilia Romagna il Servizio assistenza distrettuale, medicina generale e pianificazione dei servizi sanitari della Regione in data 23 aprile scriva ai direttori generali delle aziende Usl e alle organizzazioni sindacali dei Mmg, per precisare meglio alcuni requisiti che, ad avviso dell’amministrazione, dovrebbero avere gli studi dei medici di medicina generale. In particolare, si precisa, quelli nei quali Mmg o altri professionisti della salute svolgano attività libero professionale, e alcune “modalità organizzative dell’attività del Mmg”, a rigor di convenzione. Indicazioni trasmesse, contestualmente, anche ai NAS di Bologna, perché procedessero ai controlli del caso.
In forza dell’art. 36 dell’accordo collettivo nazionale, il servizio della Regione Emilia Romagna ricorda che il Mmg, al momento della firma della convenzione, mette il proprio studio a disposizione dei cittadini che lo scelgono. Da ciò fa conseguire che lo studio del Mmg, in quanto destinato allo svolgimento di pubblico servizio, “assume la natura di Presidio del Servizio Sanitario Nazionale”, e per questo deve rispettare le disposizioni della Convenzione, tra le quali un’apertura oraria proporzionale al numero delle scelte del Mmg. A questo punto cita i commi 3 e 4 dello stesso articolo 36, specificando che, nel caso in cui lo studio sia collocato in un contesto in cui si svolgano anche altre attività da parte di soggetti diversi dal Mmg, essi debbano risultare fisicamente separati e godere di una propria autonomia organizzativa.

Le medicine di gruppo non fanno eccezione

Diversamente, secondo la lettura della norma fatta dalla Regione Emilia Romagna, “in caso di contemporanea o promiscua presenza di Mmg e medici specialisti”, siccome in quella struttura si svolgerebbero anche attività specialistiche, e in caso ancor più ‘grave’ di accesso simultaneo, lo studio perderebbe in un sol colpo la caratteristica di presidio del Servizio sanitario nazionale, e dunque di studio convenzionato. Sarebbe, infatti, un “poliambulatorio”, soggetto alla richiesta di un’ulteriore autorizzazione.
A rigor di logica, tutto avrebbe fatto supporre che, rispetto alle rigide disposizioni ricordate dalla Regione Emilia Romagna, le forme associative della medicina generale potessero rappresentare un’eccezione. Ma nella lettera si precisa che questi principi hanno carattere generale e che dunque riguardano anche l’organizzazione dell’attività di medicina generale in forma associata.
Nell’ambito di queste forme di collaborazione è possibile che, in base a progetti specifici definiti con la Azienda Usl competente, si concordi con i medici del gruppo la presenza programmata di specialisti Usl, ambulatori o ospedalieri, per forme di assistenza integrata o a realizzare interventi multidisciplinari per determinate patologie e casi complessi. Ma anche in questo caso, sottolinea il decisore pubblico, si deve ribadire l’esigenza che il cittadino possa facilmente individuare e percepire la tipologia di struttura che eroga prestazioni assistenziali, con evidenza degli elementi distintivi che caratterizzano i servizi erogati dai presidi del Ssn. A tale fine si richiama l’importanza che nei Nuclei di Cure Primarie, ove sia possibile individuare locali per le attività centralizzate, le sedi siano fisicamente definite e riconoscibili dai cittadini come articolazioni del servizio pubblico.

Le precisazioni della Fimmg

La lettera, in base alla quale la Regione ha intimato ad alcuni medici di medicina generale operanti in medicina di gruppo di rimuovere supposte irregolarità e promiscuità, ha spinto il segretario regionale Fimmg Mario Stella a rispondere dettagliatamente agli addebiti il 3 maggio scorso. Il segretario Fimmg precisa nella replica che l’art. 36 dell’accordo collettivo nazionale in tema di ‘Requisiti e apertura degli studi medici’ al comma 1 dispone che lo studio del medico di medicina generale, anche se è destinato allo svolgimento di un pubblico servizio, è uno studio professionale privato che deve possedere determinati requisiti elencati nei commi successivi dal 2 al 10. Ma tra le caratteristiche, Stella ricorda che al comma 4 si legge che “Se lo studio è ubicato presso strutture adibite ad altre non mediche o sanitarie soggette ad autorizzazione, lo stesso deve avere un ingresso indipendente e deve essere eliminata ogni comunicazione tra le due strutture”.
Tuttavia, se nel documento regionale si afferma, che “in caso di contemporanea o promiscua presenza di medici di medicina generale e di medici specialisti, l’esercizio nel medesimo contesto organizzativo di attività specialistiche fa ricadere la struttura fra quelle poliambulatoriali e, di conseguenza, determina la necessità di autorizzazione all’esercizio”, quella posizione, secondo la Fimmg, “non è suffragata da alcun riferimento normativo da parte dell’estensore e appare pertanto una presa di posizione unilaterale, fuorviante, non giustificata e potenzialmente destabilizzante sul piano organizzativo e assistenziale”.

Nessun riferimento nella normativa locale

In tutte le normative regionali di riferimento derivanti dalle attribuzioni della legge 833/78, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, e perfino in quella della Regione Emilia Romagna (D.G.R. n. 327 del 23 febbraio 2004), la Fimmg rileva che non viene fatta alcuna differenza fra studio del medico di medicina generale e studio specialistico, ed entrambi sono espressamente esentati da autorizzazione, salvo fattispecie di particolare complessità erogativa o pericolosità delle procedure diagnostico terapeutiche utilizzate (comma 1.5 1). “Il caso per il quale è stato espresso parere dall’Ufficio dell’assessorato alla sanità - sottolinea Stella - non ricade in alcun modo nelle ipotesi di cui sopra”. Venuto meno, in forza del riferimento normativo, qualsiasi obbligo di autorizzazione per attività professionale svolta in polistudi, che comprendano o meno attività specialistica cade ipso facto il riferimento all’obbligo previsto all’art. 36 punto 4 dell’ACN in vigore. “Niente innova rispetto a quanto detto al punto precedente - aggiunge Stella - il fatto che lo studio del medico di assistenza primaria sia considerato presidio del Servizio sanitario nazionale, in quanto lo stesso a norma del citato art. 36 punto 1 “(…) ancorché destinato allo svolgimento di un pubblico servizio, è uno studio professionale privato (…)”.
Con tutte queste motivazioni la segreteria Fimmg ha diffidato le direzioni aziendali dal procedere a eventuali contestazioni nei confronti dei medici e dal pretendere la rimozione di situazioni di supposta violazione con riferimento alle tematiche di cui alla presente. Nello stesso tempo si dà mandato ai segretari provinciali della Fimmg di vigilare e intervenire a tutti livelli a sostegno e tutela dei medici eventualmente coinvolti sulla base delle citate interpretazioni applicative dell’Ufficio regionale responsabile, in quanto destituite di ogni fondamento logico, giuridico e regolamentare, ivi compresa, naturalmente la norma convenzionale.

Epilogo

Il 16 maggio scorso si è riunito presso l’Assessorato alle Politiche per la Salute della Regione Emilia-Romagna il Comitato Regionale per la medicina generale che ha affrontato, tra l’altro, proprio il tema dei “Polistudi”. La parte pubblica, nel confronto con le organizzazioni sindacali, è tornata a sottolineare il fatto che lo studio del Mmg, anche se privato e non soggetto ad autorizzazione, è definito dall’Accordo nazionale “presidio del Servizio sanitario nazionale”. Ma la cosa più sorprendente e che l’esercizio della professione come medico di medicina generale, sia all’interno di una medicina di gruppo, sia in forma non associata, non è stato considerato assimilabile all’esercizio privato della professione, essendo quest’ultima del tutto estranea ai rapporti prefigurati di consulenza e relazione tra professionisti del Servizio sanitario nazionale che nei loro aspetti più formalizzati assumono le caratteristiche di “percorsi”. Con buona pace del Mmg libero professionista che pure, almeno sulla carta e a parole, tutti i decisori politici nazionali si affannano a voler salvaguardare.
Per quanto riguarda il fatto di non aver fornito alcuna ‘pezza’ legale o giurisprudenziale a sostegno della necessità di autorizzazione dei “Polistudi”, la parte pubblica si è difesa facendo notare come l’Ufficio regionale non sia investito della competenza di fornire interpretazioni della normativa vigente, ma di ribadire gli orientamenti regionali che sono alla base delle disposizioni legislative prodotte dalla Regione negli anni e dalle interpretazioni formalizzate delle stesse norme. Pertanto, nella nota inviata alle Aziende USL, hanno sottolineato i responsabili degli organi amministrativi, sono riproposte le precisazioni già espresse sull’argomento. Argomentazioni e orientamenti politici, dunque, non tecnici né, tantomeno, validi e confrontabili a livello nazionale.
L’epilogo, senz’altro transitorio, della vicenda è paradossale almeno quanto le premesse, a nostro avviso. Il Comitato infatti, preso atto delle difficoltà e difformità interpretative, ha valutato necessario e urgente un approfondimento su tutta la materia e le normative inerenti, anche con il coinvolgimento dell’Ordine del Medici, al fine di pervenire ad una interpretazione condivisa che consenta di formulare indirizzi per un’applicazione uniforme delle disposizioni normative. Come nella migliore tradizione italiana, si è affidato a un gruppo di lavoro l’analisi e l’approfondimento della tematica, e nel frattempo, a scontro avvenuto, si è invitato “l’arbitro”, custode della deontologia, a illuminare la giurisprudenza. Ma la legge non sarebbe già, di per sé, uguale per tutti?