M.D. numero 20, 6 giugno 2007

Trial
Terapia al bisogno per l’asma lieve
di Sirio Spadano

Lo studio italiano BEST ha dimostrato che la terapia di combinazione precostituita beclometasone + salbutamolo assunta solo al bisogno garantisce lo stesso controllo clinico dell’asma lieve persistente ottenibile con la terapia inalatoria steroidea quotidiana (più broncodilatatore al bisogno) suggerita dalle linee guida

L'asma bronchiale, anche nelle forme lievi persistenti, viene classicamente considerata una malattia infiammatoria cronica, con presenza di flogosi bronchiale anche quando il paziente sta bene: secondo tale visione si pensa quindi che sia indispensabile, per tenere sotto controllo la malattia, una continua soppressione dell’infiammazione a livello bronchiale.
Il New England Journal of Medicine ha pubblicato lo scorso 17 maggio (2007; 356: 2040-52) i risultati dello studio BEST - Beclomethasone plus Salbutamol Treatment - uno studio “made in Italy” che mette in discussione un cardine dell’impostazione terapeutica dell’asma, ovvero - come raccomandato ancora oggi dalle linee guida internazionali - la necessità di un trattamento quotidiano con steroide più un’integrazione al bisogno con un broncodilatore. Lo studio BEST è stato appunto concepito per rispondere alla domanda se sia proprio e sempre necessario un trattamento farmacologico continuativo per le forme di asma lieve (di fatto, molti pazienti con asma lieve persistente, con una terapia “fai da te”, già trattano i sintomi solo al bisogno, assumendo in caso di crisi per lo più il solo broncodilatatore al bisogno). Partendo da tale presupposto, l’obiettivo del trial è stato quello di valutare se una strategia terapeutica meno impegnativa - ovvero l’utilizzo solo al bisogno di una combinazione precostituita di un corticosteroide e di un broncodilatatore - fosse in grado garantire la stessa efficacia nel controllo della malattia rispetto allo schema di terapia giornaliera indicato dalle linee guida.

Disegno dello studio e risultati

Il BEST è uno studio in doppio cieco, randomizzato, dal disegno piuttosto semplice, che ha arruolato 455 pazienti. La ricerca ha coinvolto 8 Cliniche Pneumologiche italiane (Modena, Ferrara, Genova, Padova, Pisa, Parma, Catania, Palermo) e 14 centri austriaci, spagnoli e polacchi. Sono stati selezionati solo pazienti che secondo i criteri attuali vengono considerati lievi: pochi sintomi, bassa frequenza di crisi, funzione respiratoria normale, sporadici risvegli notturni per asma, assunzione del farmaco al bisogno, al massimo 2/3 volte alla settimana. Si tratta, quindi, di persone che per la gran parte del tempo stanno bene, e per i quali è molto difficile garantire un’adeguata adesione alla terapia continuativa.
I pazienti sono stati suddivisi in quattro diversi gruppi di trattamento inalatorio:
1. placebo due volte al giorno e combinazione precostituita beclometasone 250 mcg + salbutamolo 100 mcg al bisogno (terapia di combinazione al bisogno);
2. placebo due volte al giorno e salbutamolo 100 mcg al bisogno (broncodilatatore al bisogno);
3. beclometasone 250 mcg due volte al giorno e salbutamolo 100 mcg al bisogno (terapia steroidea continuativa)
4. combinazione precostituita beclometasone 250 mcg + salbutamolo 100 mcg due volte al giorno e salbutamolo 100 mcg al bisogno (terapia di combinazione continuativa).
Ai pazienti era fornito un misuratore di picco di flusso e un diario ove annotare i seguenti dati: PEF mattutino e serale, sintomi asmatici diurni e notturni, numero di risvegli notturni per l’asma, assunzione dei farmaci in studio. I pazienti erano visitati ogni 4 settimane.
Endpoint primario dello studio era il picco di flusso espiratorio mattutino medio durante le ultime due settimane di trattamento; costituivano endpoint secondari altri indici funzionali, il punteggio sintomatologico e il numero e la severità degli attacchi asmatici.
Lo studio ha dimostrato che la terapia di combinazione precostituita steroide+broncodilatatore assunta solo al bisogno garantisce lo stesso controllo clinico dell’asma lieve persistente ottenibile con la terapia inalatoria quotidiana con cortisone più broncodilatatore al bisogno, suggerita dalle linee guida.
Questo risultato mette pertanto in discussione l’attuale impalcatura delle raccomandazioni terapeutiche classiche basate sulla terapia steroidea continuativa, introducendo il concetto dell’uso del cortisonico antinfiammatorio al bisogno per diminuire in maniera acuta l’infiammazione che accompagna i sintomi dell’asma. Sino ad ora tale approccio non era mai stato tentato, costringendo i pazienti con asma lieve ad assumere il farmaco tutti giorni. Una delle ricadute più immediate dello studio è proprio il notevole miglioramento della qualità della vita di questi pazienti, evitando loro di assumere il farmaco steroideo in modo continuativo, garantendo però un controllo e un trattamento ottimale quando serve con farmaci assolutamente collaudati e di costo contenuto.
L’importanza dello studio BEST, sia per l’aspetto di ricerca investigato sia per le ricadute pratiche dei risultati ottenuti, è dimostrata dalla pubblicazione sulla più prestigiosa rivista medica al mondo. Ed è anche la prima volta che il New England Journal of Medicine ospita uno studio clinico in ambito pneumologico coordinato da autori italiani. Lo studio BEST ha anche uno sponsor nazionale: Chiesi Farmaceutici.

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