M.D.
numero 20, 6 giugno 2007
Riflettori
I mali assistenziali di un federalismo imperfetto
di Gianluca Bruttomesso
La disaffezione tra Mmg e Regioni è
una realtà di fatto. Molto sembra dipendere dalla struttura
istituzionale che consente il divario, conosciuta come federalismo.
Un federalismo, quello italiano, che durante il secondo Congresso
regionale della Fimmg Lombardia, tenutosi a Milano, è
stato definito imprescindibile, ma imperfetto e foriero di schizofrenie
assistenziali
Secondo
Guido Marinoni, vice segretario della Fimmg Lombardia, a fronte
di provvedimenti che rientrano nell’autonomia regionale
trovano difficoltà a procedere a livello nazionale altri
che dovrebbero attenere a livelli garantiti di qualità
dell’assistenza su tutto il territorio nazionale, che al
contrario sono facilmente devoluti. Risulta arduo, secondo Marinoni,
in un sistema siffatto, proporre un disegno unitario di rifondazione
della medicina generale (MG). Occorre quindi trovare il modo
di aggregare la MG per portarla all’interno del sistema
con responsabilità dirigenziali con un modello organizzativo
che si adatti ovunque. Risulta necessario definire un Lea per
la medicina generale che sia caratterizzato da un modello organizzativo,
da processi decisionali e operativi uniformi su tutto il territorio
nazionale. Il federalismo in materia fiscale può essere
giusto e può esserlo pure riguardo a decisioni organizzative
locali. Ma su capisaldi dell’assistenza quali la politica
del farmaco, l’organizzazione delle cure primarie e la
formazione del professionista non bisogna farsi prendere la
mano da un delirio federalista schizoide e mantenersi ben saldi
su posizioni che tutelino tutti, sia la professione medica sia
chi della professione si deve servire per curare la propria
salute.
I nodi dello sviluppo del federalismo in sanità sono
stati portati alla ribalta anche da testimoni di altre Regioni.
Giancarlo Ruscitti, segretario sanità e sociale della
Regione Veneto, pur affermando la necessità che le Regioni
“con meno problemi” debbano contribuire a livello
nazionale nel supportare quelle che hanno oggettivamente una
difficoltà economica nel raggiungere i Lea, denuncia
però l’insoddisfazione sul come i fondi siano stati
utilizzati localmente e soprattutto di come a livello centrale
sia costantemente ignorata la concorrenza legislativa che esiste
tra Stato centrale e Regioni. Queste ultime troppo spesso rincorrono
atti amministrativi che non hanno voluto, ma che poi devono
applicare. Ruscitti chiede al governo centrale di avere una
libertà più ampia e concorrere a livello solidale
anche su confronti in merito a come sono spesi i fondi che le
Regioni destinano a livello centrale.
Di tutt’altro parere Giovanni Bissoni, assessore alla sanità
dell’Emilia Romagna, secondo cui il sentire comune non
sta tanto nel chiedere più federalismo in sanità.
“Tutti continuiamo a far riferimento al Ssn - afferma Bissoni
- se il Ssn cessasse di essere, temo che dovremmo riflettere
seriamente anche sulla tenuta dei servizi sanitari regionali
così come oggi li abbiamo costruiti e conosciuti. Se
rompiamo il tema dell’universalismo dell’equità
e della gratuità delle cure in sede nazionale, tale tema
non reggerebbe nemmeno a livello del perimetro della singola
Regione”. Secondo Bissoni, la devoluzione ha dato la possibilità
alle Regioni che volevano correre di correre di più.
La differenza l’ha fatta l’efficacia del governo regionale:
là dove quest’ultimo era particolarmente inefficace,
la Regione ha perso ulteriori colpi. È questo un problema
sul quale è bene riflettere perché dietro tale
questione c’è la sussistenza o meno del Ssn. Al
riguardo l’assessore sottolinea l’importanza del contributo
della medicina generale a tale questione: “Nell’ultimo
ACN, in nome dell’autonomia delle singole Regioni, comprensibilmente
si sono precisati alcuni obiettivi generali rinunciando a definire
un modello di funzionamento della medicina generale perché
intere Regioni hanno inteso farne materia propria e occuparsene
in sede regionale. Ancora una volta alcune Regioni sono state
in grado di definire un modello regionale, mentre altre non
ce l’hanno fatta, relegando la convenzione a semplice strumento
finanziario. Possiamo tentare nella prossima convenzione di
definire un modello di funzionamento, lasciando pure libere
le Regioni?”.
La medicina generale
Il rapporto tra Mmg e Regioni però non gode certo di
“buona salute” e a mettere il dito nella piaga è
stato il segretario nazionale Fimmg, Giacomo Milillo.
“Nonostante le dichiarazioni di centralità del Mmg
- afferma Milillo - di fatto, nel mondo in cui si effettua la
programmazione e viaggiano le risorse, i Mmg non erano e non
sono parte del sistema: siamo liberi professionisti convenzionati
in un mondo in cui le risorse sono decise e programmate dai
dipendenti per i dipendenti, dal quale noi siamo esclusi. E
anche quando riusciamo a creare eccellenze, perché troviamo
dei dipendenti, dei direttori generali, dei dirigenti illuminati
che vogliono credere nella nostra progettualità, al cambiare
di queste persone tutto è vanificato. La ragione? Noi
non abbiamo ancoraggi certi al Ssn”. Secondo Milillo, i
Mmg devono proporre e ottenere un inserimento a pieno titolo
nei processi di programmazione e gestione del Ssn: non si deve
trattare di una concessione, né di un parere, ma di una
funzione di partecipazione sancita dalla legge, esattamente
come devono partecipare per esempio il dirigente dell’azienda
sanitaria e il direttore di dipartimento.
Altro punto fondamentale, secondo il leader Fimmg, è
quello di eliminare la concorrenza tra Mmg, che è stata
letale per la categoria, impedendole di crescere. “Ci è
stato detto che bisognava avere un rapporto ottimale inferiore
al massimale perché la concorrenza tra i medici avrebbe
procurato qualità. Non era e non è vero. Dobbiamo
evitare che il Mmg si trovi a lavorare da solo e che sotto la
pressione della concorrenza e della scelta dell’assistito
venga spinto a comportamenti di compiacenza anziché concordare
con il collega per crescere professionalmente. Se non riusciremo
a eliminare la concorrenza non riusciremo a eliminare l’isolamento
del medico di famiglia e la sua autoreferenzialità. Uno
dei vantaggi di altri ambienti di lavoro e che inizia ora a
realizzarsi anche nella medicina di famiglia, è quello
di potersi confrontare con i colleghi, e arricchirsi dei loro
pareri. Noi, invece, siamo gelosamente chiusi in un rapporto
con il nostro assistito, anche là dove si costruiscono
forme associative”.
Pur dichiarando che da parte delle istituzioni regionali e del
ministero della Salute ci sono stati dei segnali positivi di
attenzione rispetto alla medicina generale Milillo però
tiene a evidenziarne l’attuale schizofrenia. “Il Governo,
nella sua fase legislativa, ci ha preso sul serio. Ma tuttavia
bisogna constatare il comportamento divergente e autonomo delle
diverse Regioni, ognuna impegnata in provvedimenti in tema di
bilancio, con l’eccezione della Lombardia. Ogni Regione
intraprende iniziative sulla prescrizione del farmaco, negando
ai Mmg autorevolezza e autonomia, allettandoci con il ‘comparaggio
di Stato’: ti premio se mi fai risparmiare, analogo al
comportamento di un’industria farmaceutica che promette:
ti premio se mi prescrivi. Ma soprattutto dimostra di non credere
nelle capacità professionali dei Mmg. Oltre a incidere
per il bilancio sulle modalità prescrittive, in quanto
il farmaco rimane sempre il primo imputato, oltre alla repressione
di tipo militaresco con la Guardia di Finanza, cominciano a
esserci applicazioni ritardate o chiusure evitate degli accordi
regionali sulla MG, per motivi di bilancio”.
