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M.D. numero 20, 6 giugno 2007

Contrappunto
I pericoli delle Unità di medicina generale
di Giuseppe Belleri, Medico di medicina generale, Flero (BS)

L'articolo 18 (Unità di assistenza primaria) del Disegno di legge per l’ammodernamento del Ssn, inerente il futuro assetto della medicina generale, presenta alcuni punti critici. Secondo quanto dichiarato dal ministro della Salute Livia Turco, tale disegno di legge potrebbe approdare in Consiglio dei ministri entro il mese di giugno. Ciò che preoccupa dell’articolato è che esso contraddice le dichiarazioni dell’attuale esecutivo di volere incentivare le cure sul territorio per dare più efficienza all’assistenza. In particolare a preoccupare è il possibile sovvertimento di ruolo e funzione del Mmg. Snaturare tale ruolo significa non tenere in nessun conto i pilastri che hanno permesso al nostro Ssn di potere essere nel bene e nel male punto di riferimento per tutti i cittadini

Il radicamento sociale e l’apprezzamento dei cittadini verso il medico di famiglia, rilevato da tutte le indagini sociologiche nell’ultimo decennio, poggia su tre pilastri:
1. il rapporto interpersonale di fiducia e l’autonomia professionale;
2. l’accessibilità della medicina generale da parte di malati e sani;
3. la sua capillare diffusione su tutto il territorio nazionale laddove la gente vive e lavora.
La proposta di costituire Unità di Medicina Generale (art. 18 comma 3) tali da raggruppare almeno 20 medici, nelle cosiddette Case della Salute, mette a rischio queste tre caratteristiche.
Un modello organizzativo del genere, ammesso che vi siano adeguati stanziamenti per le infrastrutture e l’organizzazione del lavoro, si potrebbe costituire solo in cittadine di almeno 25.000 abitanti. Borghi, piccoli paesi, frazioni e comuni di medie dimensioni, proprio dove la medicina di famiglia è più apprezzata e presente, resterebbero tagliati fuori da questa struttura tipicamente metropolitana. Inoltre, mettere assieme 20 professionisti in una Casa della Salute di dimensioni congrue rischierebbe di spersonalizzare il rapporto con gli assistiti, dilatando a dismisura gli aspetti amministrativi e snaturando quella dimensione di “familiarità” e continuità della relazione tipica dell’incontro ambulatoriale.
È noto che oltre un certo numero di componenti la comunicazione e l’integrazione funzionale dell’organizzazione si fa più difficile e assorbe energie che potrebbero essere dedicate ad altri compiti. Insomma la Casa della Salute rischia di diventare un condominio dove, nel migliore delle ipotesi, i condomini si conoscono a malapena e, nel peggiore dei casi, bisticciano o si guardano con diffidenza, magari coordinati da un capo condominio volenteroso, ma con poteri di mero indirizzo.

I rischi

Non si può non valutare il rischio di “intruppamento” in mega strutture burocratizzate, condizionate da scelte politico-gestionali che snaturano l’ispirazione interpersonale e hanno ben poco a che fare con il core delle cure primarie, ovvero la relazione fiduciaria che lega nel tempo medico e assistito. Dietro l’angolo delle Case della Salute del progetto di Unità di Medicina Generale si intravedono “orfani di servizio” camuffati e uno spurio scivolamento verso la dipendenza che liquiderebbe di fatto la residua autonomia professionale del medico di medicina generale. Tanto varrebbe, per onestà e trasparenza di intenti, proporre un palese passaggio al lavoro subordinato che facesse chiarezza rispetto ad un ruolo professionale e a un rapporto con il Servizio sanitario nazionale ancor più ambiguo dell’attuale assetto. E dire che al ministero si sottolinea che la “proposta è stata formulata in stretta collaborazione con i vertici nazionali del sindacato Fimmg”.
z L’esperienza associativa
L’esperienza dell’ultimo decennio dimostra che la dimensione ideale delle associazioni mediche varia da 3 a 6/8 componenti presenti in una sede unica, ma articolati anche in ambulatori periferici collegati in rete, capace di adattarsi ai diversi contesti geografici e sociali.
Basterebbe aggiungere a questi nuclei un adeguato supporto informativo e tecnologico, segretariale e infermieristico, sociale e specialistico di I livello per farne dei nuclei completi e funzionali capaci di coprire le 12 ore diurne, sette giorni su sette, senza faraonici investimenti e senza immaginare soluzioni realizzabili solo in contesti metropolitani (ammesso che si possano reperire tutte le risorse necessarie per un investimento di tale portata su tutto il territorio nazionale, visto l’attuale assetto del nostro federalismo sanitario).
Se davvero il ministro della Salute era intenzionato a “cambiare dal basso” si sarebbe dovuto partire da un modello associativo flessibile e da ciò che spontaneamente è nato dal basso, in forma autorganizzata e più o meno spontanea, nelle diverse realtà locali.
Il punto di partenza per rilanciare la medicina del territorio sono le molteplici esperienze di medicina di gruppo, sorte in questi anni in molte località, che conservano quell’ispirazione “artigianale” della medicina d’un tempo, pur ampliando e diversificando l’organizzazione e l’offerta di prestazioni per rispondere all’evoluzione dei bisogni e della domanda.

Estratto dal Ddl di ammodernamento del Ssn

Art. 18 (Unità di assistenza primaria): comma 1, 2, 3 e 8
1. Al fine di dare risposta immediata ai bisogni di salute
e di garantire efficacia e continuità nell’assistenza primaria,
le Regioni disciplinano l’istituzione delle Unità di Medicina Generale (UMG) e delle Unità di Pediatria, quali strutture organizzative elementari per l’erogazione delle prestazioni di medicina generale cui afferiscono obbligatoriamente tutti i Mmg, gli specialisti pediatri di libera scelta ed i medici della continuità assistenziale.
2. Le Unità di cui al comma 1 operano come rete integrata all’interno del dipartimento di cure primarie a tal fine istituito nell’ambito del distretto sanitario.
3. Le UMG sono composte da Mmg e medici della continuità assistenziale e sono situate nella Casa della Salute o in altre sedi distrettuali in cui si attua la assistenza territoriale. Alle Unità è preposto un Mmg, al quale spetta il coordinamento della attività dei medici alle medesime assegnati, la garanzia di orientamento e tutoraggio per il cittadino, attraverso il medico di fiducia o il pediatra di libera scelta, per l’intero arco del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale del suo assistito, il raccordo e il collegamento con i presidi ospedalieri, le strutture per lungodegenti, quelle dedicate alla assistenza palliativa e di riabilitazione presenti sul territorio di riferimento. Il medico coordinatore della UMG permane nell’incarico per un biennio, rinnovabile per una sola volta. Le Unità sono costituite da un congruo numero di medici, non inferiore a 20, in relazione all’ambito territoriale e demografico di riferimento, assicurando, mediante idonea turnazione e complementarietà degli orari, l’assistenza ambulatoriale in tutti i giorni della settimana nell’arco delle 12 ore diurne e l’assistenza domiciliare ininterrotta, diurna e notturna. La determinazione dell’ambito territoriale del bacino di utenza in relazione al numero degli assistiti, afferente ad ogni UMG, la individuazione dei medici alle medesime assegnate e i criteri per la scelta del medico responsabile dell’Unità sono fissati con atto di intesa tra lo Stato e le Regioni, Province autonome e autonomie locali (Conferenza unificata) ai sensi dell’art. 8 del Dlg 28. 8. 1997, n. 281.
8. Agli accordi collettivi di categoria sono demandate la disciplina del trattamento economico e gli ambiti e modalità per l’esercizio dell’attività professionale all’interno delle unità e per la corresponsione dei compensi al personale.
Al fine della piena integrazione e coordinamento con la realtà distrettuale e aziendale, gli accordi collettivi disciplinano altresì le modalità di partecipazione dei medici delle Unità di cui al comma 1 alle attività del Dipartimento di Cure primarie, del Distretto e degli organi collegiali delle aziende sanitarie di riferimento (Consiglio delle professioni sanitarie e Collegio di direzione).