M.D. numero 19, 30 maggio 2007

Professione
Prestazioni aggiuntive: un elenco da aggiornare
di Mauro Marin - Medico di medicina generale, Pordenone

Nell’allegato D dell’attuale ACN mancano diverse prestazioni sanitarie di frequente richiesta da parte degli assistiti, attualmente erogate dagli specialisti ospedalieri in tempi lunghi e a un costo maggiore per il Ssn. Prestazioni che potrebbero essere effettuate in uno studio attrezzato di medicina generale

 Fornire direttamente nello studio del Mmg e a domicilio un numero elevato di prestazioni sanitarie aggiuntive è indubbiamente un servizio qualificante e utile per gli assistiti che così evitano liste di attesa, inutili spostamenti e code nei servizi ospedalieri.
Le prestazioni aggiuntive di particolare impegno professionale eseguibili dai medici di famiglia sono elencate nell’allegato D dell’ACN 23 marzo 2005, salvo diverse integrazioni stabilite dagli accordi regionali.
Esse comprendono anche diverse manovre strumentali che richiedono l’acquisizione di tecniche manuali e la fornitura di materiali specifici erogabili dal distretto sanitario, come per esempio il kit per cateterismo vescicale (la cui tecnica di applicazione è acquisibile dal video del NEJM 2006; 354: 21) e il tamponamento nasale anteriore (la cui tecnica è descritta in M.D. 2006; 12: 24-25).

Tabella 1 - Prestazioni di frequente richiesta non contemplati nell’ACN
• Artrocentesi evacuativa
• Ciclo antalgico di TENS
• Crioterapia di verruche
• Incannulazione arteria
• Infiltrazioni articolari di steroidi
• Intubazione oro-tracheale d’urgenza
• Lavaggio auricolare e controllo otoscopico
• Manovra di riduzione lussazioni articolari
• Monitoraggio ossimetrico
• Paracentesi evacuativa
• Posizionamento di sondino naso-gastrico
• Rimozione di corpo estraneo corneale

La fornitura dei materiali attualmente non è espressamente normata. Bisognerebbe riconoscere che il già esiguo compenso per le prestazioni aggiuntive si riferisce alla sola prestazione professionale del medico, perdipiù soggetta poi anche a tassazione, e che il materiale per la sua esecuzione andrebbe invece fornito dal distretto sanitario, come già avviene per gli infermieri della Asl che operano a domicilio nell’Adi. Altrimenti per diverse prestazioni il costo dei materiali acquistati in farmacia può superare la retribuzione lorda della prestazione che comunque è corrisposta a un costo inferiore rispetto a quello retribuito per la stessa prestazione dal servizio ospedaliero.
La loro erogazione prevede che lo studio medico sia adeguatamente attrezzato. Alcune di queste prestazioni sono soggette a preventiva autorizzazione della Asl e il loro riepilogo mensile deve essere inviato dal medico alla Asl. Le prestazioni aggiuntive sono gratuite per gli assistiti e l’azienda le retribuisce al medico entro il secondo mese dall’invio del riepilogo e può effettuare controlli sulla loro utilità ed esecuzione effettiva.
Per questo, a titolo di autotutela non obbligatoria, sarebbe utile che il medico chiedesse al paziente, o al familiare che lo assiste, di controfirmare il modulo a conferma di aver ricevuto ogni singola prestazione, per evitare il rischio di future contestazioni da parte della Asl in caso di discordanza tra la certificazione riepilogativa del medico e i riscontri successivi dell’azienda sanitaria. La controfirma è invece obbligatoria in caso di prestazioni multiple preventivamente autorizzate dalla Asl, come nel caso di ciclo di fleboclisi o iniezioni endovenose.

Tabella 2 - Prestazioni da poter effettuare nello studio attrezzato del Mmg
• Eco doppler vascolare arti inferiori/aorta
addominale/tronchi sovraortici/arti superiori
• Ecografia addome superiore
• Ecografia tessuti molli
• Elettromiografia arti inferiori o superiori
• Esame urine
• Esecuzione e lettura ECG
• Esecuzione e lettura spirometria
• Glicemia
• Monitoraggio 24 ore PA
• Prelievo per esame citologico cervico-vaginale
• Tempo di protrombina per monitoraggio TAO

Va rilevato che farsi retribuire le prestazioni aggiuntive o parte di esse direttamente dal paziente assistito comporta per il medico la perdita della convenzione ai sensi dell’art. 19, comma 2, dell’ACN 2005.
Invece certificare di aver eseguito prestazioni non fornite configura le ipotesi di reato di falso ideologico e truffa, procedibili d’ufficio quando rilevate sia mediante procedimento disciplinare (art. 30 ACN 2005) e sia mediante denuncia penale all’autorità giudiziaria.
In considerazione del prossimo rinnovo della convenzione nazionale, va rilevato che nell’allegato D dell’attuale ACN mancano diverse prestazioni sanitarie di frequente richiesta da parte degli assistiti e attualmente erogate dagli specialisti ospedalieri in tempi più lunghi e a un costo maggiore per il Ssn. È opportuno considerare il loro inserimento per qualificare ulteriormente l’attività del Mmg e ridurre i costi evitabili del Ssn.
La tabella 1, a titolo esemplificativo, raccoglie una lista di alcune prestazioni mancanti e nella tabella 2 si elencano le prestazioni diagnostiche strumentali che, se retribuite, potrebbero essere eseguite a minor costo e più rapidamente dal Mmg nel suo studio attrezzato.