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Piano d’azione per gestire il rischio
di Monica Di Sisto

Sbatti il mostro in prima pagina, fino a scoprire che la morte di un paziente non dipende dell’incuria del suo medico curante, ma, magari, da uno strumento che non risponde o da una procedura validata in passato, che le pratiche più recenti però hanno portato a superare e a sostituire. E se l’errore, al contrario, diventasse un alleato invece che un nemico? Se la cultura dell’audit clinico, correttamente introdotta e gestita a livello strutturale nel Ssn, riuscisse a innescare un processo positivo di miglioramento costante della qualità dell’offerta di salute?
È l’obiettivo delle nuove Linee guida contro gli errori clinici approvate dal Consiglio Nazionale della FNOMCeO (M.D. 2007; 16: 19) che, in cinque punti, si pongono l’obiettivo di “promuovere una nuova alleanza tra medici, cittadini e istituzioni”, ha spiegato il presidente dell’Ordine dei Medici Amedeo Bianco.
E l’istituzione risponde, tanto che il ministro per la Salute Livia Turco ha annunciato l’emanazione di un Ddl “anti-rischi”.
Un articolo del Ddl prevede la dotazione in tutte le strutture del Ssn di un sistema con funzioni ad hoc «per la sicurezza dei pazienti per la gestione del rischio clinico».
Passando dalla prevenzione alla formazione degli operatori, fino al monitoraggio degli «eventi avversi». La partecipazione dei cittadini e delle loro associazioni sarà una delle strade per garantire massima trasparenza. Il provvedimento dovrebbe arrivare in Consiglio dei ministri entro la fine di maggio.

Formarsi all’errore

Venticinque crediti Ecm, che ciascun professionista dovrà raccogliere formandosi all’audit finalizzato alla sicurezza delle cure. Una preparazione che deve partire da lontano, secondo la FNOMCeO, che sostiene che i futuri medici debbano accumulare fin dal curriculum universitario almeno cinque crediti inerenti il rischio clinico, compresi gli aspetti legati alla comunicazione e alla deontologia. Il tempo della specializzazione, invece, dovrà essere occasione per l’approfondimento necessario in tema di farmaci e di tecnologie sanitarie, in rapida moltiplicazione.
Questo perché, secondo la stessa Federazione degli Ordini, costruire una cultura dell’errore e della sicurezza delle cure, e trasmetterla ai professionisti, è il primo passo per ridurre le occasioni di rischio.

Tre nuovi Centri nazionali

• Produrre linee guida sulle attività preventive, diagnostiche e riabilitative del Ssn.
• Promuovere il “technology assessment”, perché le nuove conquiste della scienza medica siano strumenti al servizio dei pazienti e non potenziali armi puntate contro la loro sicurezza.
• Promuovere una valutazione competente, progressiva, moderna e omogenea dei servizi sanitari in tutto il territorio nazionale.
Sono i core business dei tre nuovi centri nazionali che secondo la Federazione degli Ordini dovrebbero accompagnare il processo di messa in sicurezza del Ssn, perché non sono soltanto gli sbagli veri e propri a minare la relazione tra il medico e il suo paziente, ma anche il permanere di vecchie procedure e orientamenti diagnostici non più evidenti come in passato.

Le pari responsabilità

Il medico non è un’isola nel sistema delle cure e se è corretto che egli diventi sempre più consapevole della possibilità d’errore nella sua pratica quotidiana, anche la struttura e il territorio nei quali opera debbono metterlo in condizione di esercitare questa sua responsabilità. Per questo non è più accettabile che la sicurezza non abbia un proprio “posto” nel Ssn. Ogni azienda, secondo la FNOMCeO, deve prevedere una funzione o, al meglio, una struttura operativa che sia completamente dedicata a tenere insieme i fili della prevenzione e quelli delle risposte, attraverso programmi specifici che puntino ad anticipare o rimuovere il rischio e, parallelamente, ma anche un’attenta e mirata attività di “incident reporting” che non escludano nessuno tra i professionisti al lavoro: direttore generale compreso.
Centro verso il quale affluiscono, e che è chiamato a costruire la rete tra tutti gli altri attori del monitoraggio dei potenziali rischi e della qualità del servizio sanitario dovrebbe essere il Centro nazionale sicurezza delle cure, già istituito come “Centro di riferimento nazionale” con decreto ministeriale nello scorso dicembre.

Naturalmente punto di forza della reportistica nella dinamica del cambiamento dovrà essere, secondo l’Ordine, la volontarietà e la confidenzialità delle segnalazioni dei medici, per evitare iniziative inutilmente, o arbitrariamente, punitive o vessatorie, ma anche di caricare le strutture di un’impropria funzione ispettiva o giudiziale. Naturalmente, sottolinea la Fnom, il rispetto dei diritti dei professionisti non solleva nessunno dalle proprie responsabilità “in tutti gli ambiti”, e quanto “altrimenti oggetto di denuncia obbligatoria”.

Il nodo dei costi

Secondo la FNOMCeO, per evitare ai medici l’esasperazione della ricerca della colpa a fini risarcitori c’è bisogno di una legge che ponga a carico delle aziende obblighi e oneri relativi alla tutela della responsabilità civile per danni alle persone derivanti da tutte le prestazioni. Resta in capo ai singoli professionisti la tutela della responsabilità per colpa grave e dolo e l’obbligo dell’intera tutela della responsabilità civile, se liberi professionisti. La Federazione prevede anche la possibilità di stipulare polizze assicurative individuando anche possibili soluzioni stragiudiziali. La novità è la richiesta di istituire un “Fondo nazionale infortuni da trattamento sanitario”, per gli indennizzi nei casi in cui sia dimostrato il nesso di causalità con una prestazione sanitaria e non necessariamente un profilo di colpa professionale.


Il progetto nazionale ³Cure sicure²

Il nuovo allarme “errore” arriva a distanza di qualche mese dalla più recente inchiesta sulla condizione di abbandono delle nostre strutture sanitarie. Al fine di ottimizzare gli interventi di contrasto alle infezioni ospedaliere lo scorso 10 ottobre è stato attivato il “Progetto nazionale per le cure sicure”, varato in accordo con le Regioni dal ministero della Salute. Attivo attualmente in 14 Regioni e 33 Asl, verrà esteso in tutta Italia. Esso prevede di:
1. sviluppare un sistema di segnalazione rapida di eventi sentinella ed epidemie;
2. sviluppare sistemi di monitoraggio delle infezioni associate alle diverse forme di assistenza sanitaria e socio-sanitaria residenziale e domiciliare e costruire un quadro epidemiologico delle infezioni associate all’assistenza sanitaria a livello nazionale;
3. definire requisiti per l’autorizzazione e l’accreditamento delle strutture sanitarie e socio-sanitarie, relativi alla prevenzione e controllo delle infezioni;
4. promuovere l’adesione di pratiche assistenziali basate su valide e convalidate conoscenze scientifiche (“evidence-based”) attraverso: la diffusione di linee guida; la definizione di programmi formativi per il personale addetto al controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria;
5. realizzare programmi di comunicazione e gestione del rischio relativamente alle infezioni in strutture sanitarie e socio-sanitarie e nei programmi di assistenza domiciliare.

Pratiche assistenziali standard

Per supportare l’adesione a pratiche assistenziali di efficacia dimostrata per la prevenzione e il controllo delle infezioni ospedaliere, è importante mettere a punto, a livello nazionale, strumenti utili a promuovere programmi di governo clinico regionali e locali: tra questi riveste una rilevanza particolare la definizione di Linee Guida (LG) specifiche e la promozione della loro adozione locale.
Il processo di definizione e promozione di LG dovrà passare attraverso diverse fasi:
a) la revisione intensiva delle LG di buona qualità su questo tema, disponibili a livello internazionale;
b) la definizione di LG nazionali in collaborazione con il PNLG;
c) la loro adozione a livello delle singole Regioni;
d) l’attivazione di programmi di trasferimento nelle singole Aziende sanitarie/strutture;
e) programmi mirati a valutare nel tempo l’adesione alle LG nelle singole strutture. Nel primo biennio di attività ci si propone di realizzare le prime tre fasi, che consistono nella definizione di LG italiane, recepite a livello regionale.
Le Circolari ministeriali 52/1985 e 8/1988, come anche il PSN 1998-2000 hanno individuato una figura infermieristica dedicata al controllo delle infezioni come uno dei requisiti essenziali dei programmi di controllo delle infezioni nelle strutture socio-sanitarie.
I contenuti della formazione di queste figure sono però molto disomogenei a livello nazionale. Obiettivo del progetto sarà la descrizione di quanto avviene nelle diverse Regioni, sia per quanto concerne i corsi universitari specifici (master o corsi di perfezionamento), che la formazione Ecm. Verrà anche effettuata una revisione di quanto avviene in altri paesi Europei.
Indicatore di risultato, secondo il documento elaborato dal ministero, sarà il numero di LG sul tema delle infezioni e numero di Regioni partecipanti alla indagine conoscitiva sulla formazione. Lo standard di risultato cui il decisore pubblico conta è quello di raggiungere il 100% delle Regioni partecipanti alla indagine conoscitiva sulla formazione.

Comunicazione e gestione del rischio

Negli ultimi anni il tema della sicurezza del paziente è diventato una questione centrale per i servizi sanitari. Inoltre, il numero di reclami e denunce per malpractice è in continuo aumento, così come i costi assicurativi per le strutture sanitarie. In risposta a questo problema, sono stati attivati da diverse Regioni programmi di gestione del rischio.
Poiché le complicanze infettive associate all’assistenza sanitaria rappresentano alcuni tra i più frequenti eventi avversi sanitari e sono in parte evitabili, è importante che i programmi di controllo siano integrati con i programmi più generali di gestione del rischio.
È anche essenziale che vengano attivati programmi in grado di informare correttamente i cittadini sui rischi associati all’assistenza sanitaria, come anche delle azioni del Servizio sanitario regionale e delle singole strutture mirate a ridurre tale rischio.
Obiettivo del progetto è sviluppare metodologie e strumenti per l’attivazione di programmi di comunicazione e gestione del rischio in tale ambito; nel primo biennio di attività, ci si propone di descrivere i programmi attivati nelle diverse regioni ed Aziende sanitarie.
Indicatore di risultato, in questo caso, sarà il numero di Regioni partecipanti alla indagine conoscitiva.
I primi risultati sono attesi intorno al prossimo anno.