M.D. numero 17, 16 maggio 2007

Farmaci
Prescrizione personalizzata della terapia antinfiammatoria
di Angela Walmar

Nella scelta dei farmaci per la gestione del dolore e della flogosi associati alle patologie osteoartrosiche, è necessario tenere conto delle caratteristiche del paziente e della presenza di eventuali fattori di rischio, calibrando di volta in volta i benefici e gli effetti indesiderati del trattamento

I quadri clinici dominati da dolore e flogosi, caratteristici delle patologie osteoartrosiche, sono molto frequenti nel paziente anziano, causano importanti limitazioni sia dell’autonomia sia della qualità di vita e hanno una gestione farmacologica per alcuni aspetti ancora controversa.
I farmaci antinfiammatori, Fans tradizionali o non selettivi, e inibitori selettivi della Cox-2, sono ampiamente utilizzati per il trattamento sintomatico algo-flogistico delle patologie osteoartrosiche, tuttavia il profilo dei loro effetti collaterali, sia in relazione alla gastrolesività sia in ambito cardiovascolare, continua ad essere oggetto di verifiche.
E, soprattutto, il loro impiego richiede un monitoraggio costante visto che la maggior parte dei pazienti esposti sono anziani e quindi, per definizione, più fragili e a maggiore rischio.
In ogni percorso decisionale che dalla diagnosi porta alla prescrizione di una terapia, non ci si deve limitare alla scelta di un farmaco perché esiste concordanza tra indicazione e necessità terapeutica, ma vanno considerate tutte le potenziali condizioni in grado di influenzare la decisione: non sono solo i risultati degli studi clinici a definire l’impiego e la scelta di un terapia ma è necessario che ciò avvenga secondo un approccio personalizzato che valuta e pondera efficacia ed eventuali fattori di rischio, altre patologie e terapie associate, costi e benefici, preferenze e abitudini del paziente.
Tra i criteri in grado di orientare la scelta dei farmaci da prescrivere possiamo citare l’eventualità di interazioni con altri farmaci, tra cui l’Asa, molecola di ampio impiego per la sua azione profilattica in pazienti con malattia cardio- o cerebrovascolare.
Nell’ambito dei Fans non selettivi, una scelta razionale in tal senso potrebbe essere rappresentata dal diclofenac, in quanto in grado di non inibire l’effetto antipiastrinico dell’Asa a basso dosaggio, fenomeno che invece si associa all’uso di altri Fans quali ibuprofene e naprossene.
Secondo importante criterio che guida la scelta terapeutica è la tollerabilità gastrointestinale, nodo critico di molti trattamenti. Un’analisi pre-specificata dello studio MEDAL, condotto in 34701 pazienti con osteoartrosi o artrite reumatoide trattati con diclofenac o etoricoxib (Lancet 2007; 369: 465-73), ha valutato i potenziali eventi clinici dell’apparato gastrointestinale superiore, che sono stati identificati attraverso una sorveglianza attiva degli eventi avversi riportati: tra gli eventi registrati sono stati classificati come complicati la perforazione, l’ostruzione, l’ulcera o sanguinamento significativo. Lo studio ha messo in evidenza che l’incidenza cumulativa di eventi clinici a carico dell’apparato gastrointestinale superiore è stata maggiore nei pazienti trattati con diclofenac, mentre per quanto riguarda gli eventi complicati dell’apparato gastrointestinale superiore la tollerabilità è risultata sovrapponibile con i due trattamenti, che non hanno fatto registrare differenze nei tassi di questi eventi.
Nella pratica clinica, infine, la scelta di un farmaco antinfiammatorio non può prescindere dal prendere in considerazione il rischio di eventi trombotici cardiovascolari, così come di scompenso cardiaco congestizio e di altri effetti nefrovascolari (pressione arteriosa, ritenzione di fluidi).
La letteratura più recente, rappresentata sempre dallo studio MEDAL, riporta il confronto tra i dati di tollerabilità cardiovascolare di etoricoxib e diclofenac, in cui i tassi di eventi trombotici cardiovascolari sono risultati simili nei due gruppi di pazienti (Lancet 2006; 368: 1771-81), mentre si è osservata una percentuale di scompenso cardiaco congestizio superiore, anche se non significativa, con etoricoxib al dosaggio più elevato. Inoltre sono state significativamente più frequenti le interruzioni a causa di edema con etoricoxib versus diclofenac (per il dosaggio più elevato) e le interruzioni per ipertensione.
È importante evidenziare che per tutta la durata dello studio MEDAL l’efficacia dei due trattamenti si è dimostrata equivalente.