M.D. numero 16, 9 maggio 2007

Pratica medica
Un caso di pneumotorace spontaneo
di Giovanni B. D’Errico - Medico di medicina generale, Foggia, Responsabile Nazionale Dipartimento di Oncologia e Cure Palliative AIMEF

Un paziente di 23 anni si presenta in ambulatorio lamentando comparsa di dispnea ingravescente da circa due giorni. In precedenza il giovane è sempre stato in buona salute e non ha mai presentato problemi respiratori.

Esame obiettivo
L'ispezione rileva all’emitorace di sinistra ipomobilità con gli atti del respiro. La palpazione manifesta una riduzione del fremito vocale tattile; la percussione evidenzia un suono plessico iperfonetico del campo polmonare di sinistra. All’auscultazione denoto l’assenza del murmure vescicolare all’emitorace sinistro.
Nel sospetto di un pneumotorace spontaneo, prescrivo immediatamente un esame radiologico del torace, che conferma l’ipotesi diagnostica.
Il paziente viene ricoverato presso un reparto di chirurgia toracica per le cure del caso.

Ricovero ospedaliero

Giunto in reparto viene prontamente visitato dal medico di guardia, il quale, constatata la perdita aerea polmonare, previa anestesia locale, posiziona un tubo di drenaggio pleurico sulla linea ascellare media di sinistra e richiede un’ulteriore indagine radiologica.

  • Radiografia del torace: corretto posizionamento del tubo di drenaggio, piccola falda di pneumotorace in sede apicale sinistra, disventilazione del lobo inferiore omolaterale e mediastino in asse.
Il giorno successivo, dopo un’attenta valutazione clinica, si decide di intervenire chirurgicamente.

Intervento chirurgico e decorso clinico

L’intervento viene programmato con tecnica mini-invasiva videoassistita: dopo una minitoracotomia ascellare sinistra viene eseguito l’intervento con introduzione del toracoscopio ed esplorazione della superficie del polmone. Si osservano delle piccole bolle all’apice, che vengono resecate mediante una suturatrice meccanica. In sede di intervento operatorio vengono posizionati due drenaggi nel cavo pleurico.
In seconda giornata viene eseguito un esame radiologico del torace di controllo per valutare la riventilazione polmonare, da cui risulta che non ci sono stati miglioramenti rispetto al giorno precedente.
In terza giornata un nuovo esame radiologico di controllo constata la buona riventilazione polmonare sinistra con residuo di falda di pneumotorace.
In quinta giornata l’esame radiologico risulta sovrapponibile al precedente.
In assenza di complicanze, il paziente viene dimesso in sesta giornata con la diagnosi di pneumotorace spontaneo primitivo sinistro e invitato a eseguire alcuni controlli per valutare la ferita chirurgica e la ripresa della funzionalità respiratoria.
Visto il persistere del dolore nella sede della ferita chirurgica e la limitazione funzionale dell’arto superiore, il paziente viene invitato a eseguire un ciclo di fisiokinesiterapia polmonare e dell’arto superiore sinistro, che determina l’attenuazione della sintomatologia e la ripresa della funzionalità dell’arto.
I risultati dell’esame istologico pervenuti successivamente riportarono: segmento polmonare con enfisema alveolare, flogosi e fibrosi, minime, interstiziali.


Note & approfondimenti

Il pneumotorace spontaneo consiste nella formazione e accumulo nel cavo pleurico di aria proveniente dal polmone, dovuto alla rottura di alcune bolle aeree polmonari.
Si definisce pneumotorace spontaneo semplice quando si manifesta in un paziente sano in assenza di problemi polmonari; complicato se si manifesta in un paziente con pneumopatia pre-esistente.
Le cause più frequenti di pneumotorace spontaneo nei Paesi occidentali sono l’ostruzione cronica delle vie aeree e le pneumopatie interstiziali diffuse.
L’incidenza è maggiore negli uomini dai 18 ai 40 anni. Esiste una predisposizione anatomica (soggetti longilinei, giovani) che facilita la rottura di bolle aeree polmonari. Clinicamente si manifesta improvvisamente con dispnea e/o dolore toracico più o meno intenso che si irradia al torace o all’addome.
Non sempre si presenta con una sintomatologia evidente, a volte fuoriuscite di aria per rottura di piccole bolle possono dare sintomi e/o dolori toracici sfumati, che sono facilmente confondibili e attribuibili a dolori reumatici o da raffreddamento o ad altra patologia toracica. In genere l’esame obiettivo è dirimente: alla percussione si rileva un’ottusità; alla palpazione una riduzione del fremito vocale tattile, alla percussione un’iperfonesi e all’auscultazione una riduzione o scomparsa del murmure vescicolare. Tale sintomatologia deve sempre far indurre ad eseguire una radiografia del torace.
Come pubblicato dall’ACCP (American College of Chest Physicians) le linee guida distinguono:

1. pazienti clinicamente stabili con pneumotorace di lieve entità, in cui è raccomandato un controllo ravvicinato clinico e radiologico senza alcun intervento chirurgico: la toracentesi o l’applicazione del tubo di drenaggio non è considerato un trattamento appropriato nella maggior parte dei pazienti, tranne se il pneumotorace ha tendenza ad espandersi.
Il paziente dovrebbe essere attentamente istruito a farsi controllare dopo dodici ore-due giorni dall’episodio.

2. pazienti clinicamente stabili con pneumotorace esteso, in cui è raccomandata l’ospedalizzazione e la messa in atto di procedure per riespandere il polmone (inserimento di un catetere o tubo di drenaggio applicato a una valvola di Heimlich o ad acqua) allo scopo di riespandere il polmone;

3. pazienti clinicamente instabili con pneumotorace esteso, in cui è necessaria l’ospedalizzazione con l’applicazione di una valvola di Heimlich o ad acqua, di eventuale aspirazione o intervento chirurgico. Tale intervento si rende necessario se, dopo alcuni giorni di osservazione, l’aria continua a penetrare nel cavo pleurico.
Va segnalato che le linee guida dell’ACCP non raccomandano nella pratica routinaria l’esecuzione della TAC del torace per i pazienti che si presentano per la prima volta con pneumotorace. Non vi è neppure consenso unanime sulla sua utilità per i soggetti con pneumotorace ricorrente, con passaggio d’aria persistente o per quelli che devono essere sottoposti a intervento chirurgico.
La TAC torace può essere invece indicata per valutare la presenza di patologie polmonari, come le interstiziopatie, sospettate clinicamente, ma non evidenti alla radiografia standard.
La terapia chirurgica più eseguita è rappresentata dalla toracoscopia video-assistita. Oltre alla resezione delle bolle, questi interventi consentono di eseguire la pleurodesi del foglietto viscerale a quello parietale.
Esiste sempre la possibilità di recidiva, più frequente entro i primi due anni dal primo episodio (25-30% dei casi).
Sebbene il pneumotorace nella gran parte dei casi si presenta in forma non grave, a volte si può manifestare con una complicanza pericolosa, l’ipertensione del cavo pleurico, che si verifica quando l’aria alveolare continua a penetrare nello spazio pleurico senza alcuna possibilità di fuoriuscirvene.
In considerazione dei rischi potenziali di un pneumotorace non riconosciuto, è buona norma di fronte al sintomo dolore toracico e/o dispnea porre sempre un’attenta valutazione.