M.D.
numero 16, 9 maggio 2007
Clinica
Flussi mestruali abbondanti: approccio pratico
di Lino Del Pup - UO Oncologia Ginecologica, Istituto Nazionale
Tumori, Aviano (PN)
Le cause delle mestruazioni abbondanti sono molteplici e
l’iter diagnostico complesso. Anche se la percezione della
quantità di flusso da parte delle donne non è
precisa o l’entità dei rilievi obiettivo-strumentali
rendono poco rilevante il problema dal punto di vista clinico,
la paziente va comunque valutata e trattata se il bleeding compromette
la qualità della vita
Il
medico di medicina generale viene spesso consultato per la presenza
di mestruazioni che la donna reputa abbondanti o troppo protratte.
Le cause possono essere molteplici e di conseguenza l’iter
diagnostico completo è impegnativo, complesso e fastidioso
nel caso la donna si sottoponga a indagini invasive.
Non è quindi possibile fare in tutti i casi gli accertamenti
completi fino all’isteroscopia e alla conferma istologica
della negatività endometriale.
D’altro canto, tra le possibili cause, vi sono patologie
rilevanti, come le neoplasie endometriali o le gravidanze misconosciute
extrauterine. Pertanto bisogna trovare una mediazione tra il
bisogno di contenere la spesa sanitaria e l’esigenza di
massima accuratezza diagnostica.
Al fine di aiutare il medico di medicina generale a gestire
in modo pratico e appropriato questo frequente disturbo, si
suggeriscono una serie di domande che dovrebbero essere poste
alla donna, e le strategie gestionali da adottare in base alle
riposte.
1. Quanti anni ha la donna?
Maggiore è l’età della donna, maggiore il
rischio che l’eccessiva perdita ematica sia il segno di
una neoplasia e quindi è necessario orientarsi maggiormente
verso l’esecuzione delle indagini invasive: isteroscopia
e biopsia endometriale.
L’incidenza di cancro endometriale considerando in base
all’età inferiore o superiore a 50 anni è
rispettivamente di 0.4 versus 6-8/100.000/anno.
Più la donna è giovane, maggiore è invece
la fertilità, più alta è la probabilità
che la perdita anomala sia il primo indizio di una gravidanza
misconosciuta e quindi è necessario escluderla con un
test di gravidanza.
Il test va fatto di fronte ad anomalie mestruali di recente
insorgenza, anche nei casi in cui la donna neghi di essere gravida,
in quanto la presunta mestruazione non è una prova certa
di non gravidanza.
2. Quanto è intensa è la perdita ematica? La preoccupa,
le limita l’attività lavorativa o la vita sessuale?
La valutazione soggettiva dell’entità delle perdite
ematiche è poco correlata all’effettiva presenza
di patologia. Anche se l’emorragia sembra non oggettivamente
intensa, la donna va comunque ascoltata e rassicurata e vanno
escluse anamnesticamente, o meglio ancora con indagini mirate,
le patologie più importanti e frequenti.
Le perdite ematiche vaginali evocano emozioni negative a volte
sproporzionate e sono ancora diffusi miti riguardo al loro significato
e alimentano il timore di avere una neoplasia maligna.
Può anche succedere che queste emozioni e pensieri possono
essere non espressi dalla donna e causare un malessere soggettivo
meglio risolvibile se il medico le indaga attivamente, chiarifica
l’entità reale dei rischi, fornisce informazioni
aggiornate e le possibili soluzioni.
La donna che presenta mestruazioni abbondanti va quindi valutata
e trattata se il bleeding compromette la qualità della
vita, anche se i livelli di emoglobina o l’entità
dei rilievi obiettivo-strumentali rendono poco rilevante il
problema dal punto di vista del medico.
3. In quale periodo avviene la perdita
ematica anomala? Quanto dura e da quanto tempo?
Le perdite ematiche che insorgono al di fuori del fisiologico
periodo mestruale sono quelle maggiormente a rischio. Le menorragie,
che per definizione sono perdite abbondanti durante il mestruo,
si associano infatti a un bassissimo rischio di patologie severe.
Le metrorragie che insorgono fuori del periodo atteso sono invece
da valutare con maggiore attenzione. Le perdite ematiche postmenopausali
devono fare insorgere il massimo grado di sospetto e, anche
se nella maggioranza dei casi sono dovute a cause non neoplastiche,
devono essere valutate isteroscopicamente e istologicamente.
Le cause psicologiche e ormonali delle perdite ematiche possono
dare perdite ematiche episodiche, di entità variabile,
periodiche o a risoluzione spontanea. Le patologie organiche
(polipi o fibromi) e quelle neoplastiche tendono a causare
perdite che persistono o si aggravano nel tempo.
4. Usa con regolarità un contraccettivo, terapie ormonali
o altri farmaci?
L’insorgere di perdite ematiche durante l’uso di contraccettivi
ormonali è molto frequente, soprattutto se contengono
bassissime dosi di estrogeni, nei primi mesi di utilizzo o se
sono assunti irregolarmente. Dopo avere escluso patologie, la
donna va rassicurata e sollecitata a proseguire l’assunzione:
il rischio di cancro endometriale o di patologie gravi endouterine
è più basso di coloro che non usano contraccettivi.
Le terapie ormonali sostitutive combinate continue possono causare
perdite anomale nei primi mesi di utilizzo, ma anche in questo
caso il rischio neoplastico è minore di chi non usa questi
schemi di HRT.
Le perdite divengono sospette se persistono oltre i primi sei
mesi o insorgono dopo un periodo di amenorrea in corso di tale
terapia. Una perdita ematica che insorge in corso di terapie
ormonali ha buone probabilità di essere stata indotta
solo dalla non fisiologica stimolazione ormonale.
Una perdita ematica vaginale spontanea in postmenopausa, in
donne che non utilizzano terapie ormonali, va invece considerata
come un potenziale segno iniziale di una neoplasia, fino a prova
istologica contraria.
Va anche attivamente indagato l’eventuale uso di farmaci
antiaggreganti piastrinici, anticoagulanti o che possono determinare
alterazioni coagulative e mestruali.
5. Vi sono, o vi sono stati, periodi
di iperestrogenismo e/o di deficit di progesterone?
I fattori di rischio della varietà più frequente
di neoplasie endometriali hanno in comune il fatto di determinare
iperestrogenismo, assoluto o relativo, anovulazione e/o carenza
di progesterone.
Vanno considerati tutti i fattori a cui la donna è stata
esposta nell’arco della sua vita, e non limitarsi solo
a quelli in atto o recenti.
Ad esempio obesità e sindrome dell’ovaio micropolicistico
sono i più diffusi e aumentano notevolmente il rischio,
poiché agiscono per molti anni.
L’analisi di tali fattori di rischio mira a identificare
precocemente solo le neoplasie endometriali, dette del “primo
tipo”, ma ha però il grosso limite che tendono a
sfuggire proprio le forme neoplastiche a prognosi più
severa, cosiddette di “secondo tipo”, che sono circa
il 20%, non hanno fattori di rischio identificabili e non sono
prevenibili. Quindi, nei casi dubbi, è meglio usare la
presenza di fattori di rischio per supportare l’esecuzione
di approfondimenti, invece che fidarsi della loro assenza per
limitare le indagini invasive.
6. Quando ha eseguito e che risultato ha fornito l’ultima
ecografia transvaginale?
L’ecografia transvaginale va prescritta in tutti i casi,
in quanto è un’indagine in grado di escludere, con
notevole accuratezza, la gran parte delle patologie uterine
più importanti, è assolutamente innocua, relativamente
economica ed è un’ottima occasione per escludere
anche eventuali altre patologie pelviche.
Ogni donna dovrebbe fare sempre l’ecografia transvaginale,
accanto alla valutazione obiettiva pelvica bimanuale, considerata
la bassissima sensibilità di questa manovra.
Pertanto la data di esecuzione e il referto dell’ultima
visita con ecografia possono indicare l’opportunità
di ripeterla, il grado di urgenza e possono servire come riferimento
per rilevare eventuali modificazioni endometriali.
Il valore predittivo negativo dell’ecografia transvaginale,
se eseguita con tecnica rigorosa, è elevato, tranne quando
vi è una scarsa visibilità dei limiti dell’endometrio.
L’ecografia eseguita per via addominale non è sufficiente
ed è meglio eseguire l’ecografia transrettale, dopo
consenso, nelle pazienti che non hanno mai avuto rapporti sessuali.
La sonoisterografia consiste nell’introdurre un mezzo fluido
in cavità endometriale per valutarne meglio il profilo
all’ecografia e rilevare maggiormente un’eventuale
patologia endometriale focale o limitare il numero di casi in
cui è necessaria l’isteroscopia.
7. Che livello di sicurezza vuole ottenere
e quale grado di invasività è disposta ad accettare?
L’isteroscopia è il gold standard della diagnostica
endometriale e la sua accuratezza aumenta con il progredire
della severità della patologia endocavitaria, sfiorando
il 100% se viene associata alla biopsia endometriale mirata.
È l’unica indagine che garantisce una tale accuratezza
diagnostica ed è necessario selezionare le donne che
la eseguono, prevalentemente per motivi di costi sanitari e
di fastidio dell’esecuzione.
Tuttavia, è legalmente e deontologicamente corretto che
sia la donna, accuratamente informata, a decidere se sottoporsi
all’indagine e quindi avere maggiori rassicurazioni oppure
preferire i controlli non invasivi, essendo ben informata dei
loro limiti e consapevole della necessità di controlli
più ravvicinati.
8. Desidera avere un bambino?
Vi sono altre patologie ginecologiche da trattare?
Il desiderio di concepire, se l’età lo consente,
esclude la maggior parte dei trattamenti medici efficaci e di
quelli chirurgici demolitivi.
Gli unici trattamenti efficaci, utilizzabili solo durante il
mestruo, sono l’acido tranexamico e i farmaci antinfiammatori
non steroidei.
L’uso di progestinici nella sola fase luteale è
possibile in questi casi, ma è poco efficace.
I progestinici usati per almeno tre settimane al mese sono efficaci,
ma poco tollerati.
I contraccettivi ormonali estroprogestinici sono preferibili
quando è necessaria anche la contraccezione oppure quando
i cicli vanno regolarizzati.
La spirale che rilascia levonorgestrel è più efficace
come contraccettivo e riduce molto di più l’entità
del mestruo nel lungo termine rispetto ai contraccettivi ormonali,
ma non regolarizza i cicli e può dare perdite ematiche
subcontinue nei primi mesi dopo l’inserimento.
Il danazolo e il gestrinone si prestano a un utilizzo limitato
a causa degli effetti collaterali androgenici.
Gli analoghi del GnRH sono molto efficaci, ma il loro utilizzo
è limitato dai costi e dagli effetti collaterali dovuti
all’ipoestrogenismo marcato.
La presenza di fibromi o di un’altra patologia ginecologica
operabile fa propendere maggiormente per la soluzione chirurgica
causale, come la miomectomia o la polipectomia, o demolitiva,
come l’ablazione endometriale o l’isterectomia.
Bibliografia disponibile a richiesta
