M.D. numero 14, 25 aprile 2007

Contrappunto
La copertura assistenziale 24 ore su 24 è vera priorità?
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)

Le linee di indirizzo della commissione per la medicina generale e l’integrazione socio-sanitaria indicano chiaramente la necessità che i gruppi delle cure primarie si accollino la continuità assistenziale sull’intero arco delle 24 ore. Il problema di tale copertura verrebbe però ridimensionato dai dati dell’indagine ISTAT “Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari” relativi al significativo impatto delle disuguaglianze sociali sullo stato di salute. Una realtà che si mostra quale vera emergenza sommersa da affrontare, prima di tutto, con una solida presa in carico della cronicità e della disabilità e con adeguati investimenti nell’organizzazione ambulatoriale e domiciliare diurna

Ferve il dibattito sul futuro professionale del medico di medicina generale. Tutto è iniziato con la costituzione della commissione nazionale per le cure primarie che dovrà delineare i futuri scenari della professione all’interno del Servizio sanitario nazionale. Nel volgere di poche settimane i sindacati medici hanno avanzato le loro proposte, nel segno del rafforzamento della medicina generale e della sua “rifondazione”.
Un argomento domina la lista delle priorità della parte pubblica: le linee di indirizzo della costituenda commissione per la medicina generale e l’integrazione socio-sanitaria indicano chiaramente la necessità che i gruppi delle cure primarie si accollino la continuità assistenziale sull’intero arco della giornata:

  • attuazione della continuità assistenziale extra ospedaliera 7 giorni su 7 e 24 ore su 24;
  • sviluppo delle iniziative di assistenza per le persone non autosufficienti;
  • aggiornamento dei modelli professionali indispensabili a servire nuovi bisogni, con particolare riferimento alla medicina generale;
  • ridefinizione degli assetti istituzionali per favorire l’integrazione socio-sanitaria (relazioni, ruoli, responsabilità, funzioni di Regioni ed Enti locali, sanitario e sociale, ecc.)
  • miglior raccordo tra servizi e professionisti (per esempio: medici di medicina generale e di guardia medica).

Cosa pensano gli utenti

Nessuna delle controparti però si è interrogata su quale possa essere l’opinione dei diretti interessati, vale a dire i cittadini/assistiti che frequentano gli studi dei medici di medicina generale. Ci ha pensato, seppur indirettamente, un’agenzia demoscopica indipendente quanto autorevole, vale a dire l’ISTAT, con l’indagine nazionale multiscopo “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari”, una vera miniera di dati e di indicazioni per le future politiche sanitarie. Per esempio i cittadini non sembrano lamentare disservizi nell’assistenza primaria, tanto è vero che hanno espresso un grado di fiducia lusinghiero verso il Mmg, uscito a testa alta nei confronti del medico dipendente (M.D. 2007; 10: 3). I motivi sono ben noti: il medico di famiglia ha come riferimento diretto il cittadino che l’ha scelto e con cui mantiene, spesso per decenni, un relazione che garantisce un approccio personalizzato, umano e disinteressato. La sua attuale disponibilità oraria e organizzativa, in molti casi, assicura già quella continuità assistenziale che non si realizza in nessun altro settore del Servizio sanitario nazionale. Inoltre gli studi medici sono alla portata di tutti, senza lunghe liste d’attesa o intralci burocratici che ne ostacolano l’accesso.

Le ricadute sui Mmg

In tale contesto occorrerebbe chiedersi che conseguenze pratiche potrebbe avere l’affidamento dell’assistenza 24 ore su 24 ai gruppi di cure primarie. Certamente comporterà un aggravio di responsabilità organizzative, gestionali e anche, probabilmente, di carico di lavoro. Anche considerando l’ipotesi più ottimistica che al Mmg sia affidata la sola gestione della continuità diurna dell’assistenza sanitaria di primo livello, dalle 8 alle 20, ciò si tradurrà in un impegno notevole per la copertura dei turni di presenza e di quelli relativi alla copertura delle festività.
Inoltre occorre anche vagliare l’eventualità che si verifichino carenze d’organico nel team incaricato di gestire le h. 24, per esempio per difficoltà a reperire medici che assicurino la continuità assistenziale notturna. I medici di assistenza primaria, ovvero i medici di medicina generale incaricati di coprire le ore diurne, potrebbero trovarsi nella scomoda posizione di doversi sobbarcare anche i turni notturni, collezionando così 24 ore filate di servizio. Non è difficile immaginare l’impatto di questi nuovi compiti sulla qualità della vita dei medici di famiglia, già ora gravati da innumerevoli incombenze burocratiche e condizionamenti di vario genere, non ultimo la perdita di potere d’acquisto per il cronico ritardo nel rinnovo degli accordi convenzionali.

Status sociale e salute

Ma la ricerca dell’ISTAT fornisce altre interessanti indicazioni a proposito dei bisogni dei malati cronici riguardo alla continuità assistenziale. Proprio per questo, in rapporto agli obiettivi della commissione di cure primarie, viene da chiedersi per esempio se l’assistenza h. 24 sia davvero la priorità delle priorità nel futuro assetto delle cure primarie o non piuttosto un’esigenza di funzionalità della rete ospedaliera e in particolare del pronto soccorso, subissato di accessi impropri principalmente per le interminabili liste d’attesa. Per esempio, se dall’indagine ISTAT si estrapolano i dati sulla correlazione tra stato di salute e utilizzo dei servizi da un lato e indicatori socioeconomici e culturali dall’altro, emerge un quadro d’insieme davvero impressionante:
  • la quota delle persone che dichiarano di stare male o molto male è molto più elevata tra quanti hanno conseguito al massimo la licenza elementare (16.7%) rispetto ai laureati e diplomati (2.5%).
  • soffrono di una patologia cronica grave l’8.2% delle persone con laurea o diploma e il 32.5% di quanti hanno al massimo la licenza elementare;
  • tra le persone con basso titolo di studio la quota di disabili raggiunge complessivamente il 13.7% contro il 5.7% con titolo di studio più elevato;
  • tra quanti hanno conseguito al massimo la licenza elementare la quota delle persone che dichiarano di stare male o molto male triplica o raddoppia rispetto alle persone con titolo di studio più alto;
  • nella fascia d’età tra 45-64 anni, soffrono di una patologia cronica grave l’11.1% delle persone con laurea o diploma, mentre la quota raggiunge quasi il doppio (20.9%) tra quanti hanno al massimo la licenza elementare;
  • le persone di status sociale più elevato fanno più visite e accertamenti specialistici (la differenza è netta soprattutto fino ai 44 anni) mentre quelle con livello di istruzione più basso fanno più visite generiche (41.2% contro il 18.1%), accertamenti di laboratorio (23.3% contro il 16.9%) e ricoveri (4.4% contro 2.3%);
  • si osserva un comportamento più attento nell’effettuare i controlli della pressione arteriosa, del colesterolo o della glicemia tra le persone con titolo di studio più alto, mentre le persone con al massimo la licenza elementare ricorrono in misura minore a visite di prevenzione di quanto non facciano le persone con laurea o diploma.
In pratica non vi è indicatore di salute/malattia e di fruizione delle cure che non sia influenzato negativamente dallo status sociale, fatto per altro noto da tempo, ma che forse per la prima volta compare con tale evidenza in una ricerca demoscopica.
Una realtà “invisibile” e sottostimata che non compare però tra le priorità della commissione ministeriale sulle cure primarie e rischia di restare fuori dalla percezione dei decisori pubblici. In questo quadro il problema della copertura delle 24 ore - che evoca la soddisfazione di bisogni urgenti o pseudo urgenti - viene evidentemente ridimensionato a fronte dell’impatto delle disuguaglianze sullo stato di salute, vera emergenza sommersa da affrontare prima di tutto con una solida presa in carico della cronicità e della disabilità, per esempio con adeguati investimenti nell’organizzazione ambulatoriale e domiciliare diurna.