M.D. numero 12, 11 aprile 2007

Clinica
Il carcinoma basocellulare nell'osservazione clinica
di Antonio Pugliese - Medico di medicina generale, Castellaneta (TA), Responsabile Nazionale Dipartimento di Dermatologia AIMEF

Tra i carcinomi cutanei l’epitelioma basocellulare è quello più frequente, ma il meno conosciuto. Riconoscerlo e trattarlo precocemente è fondamentale, poiché è lentamente destruente. La biopsia escissionale sistematica e precoce delle lesioni sospette, soprattutto se persistenti da mesi, costituisce la migliore terapia, ma sono disponibili anche altre opzioni per casi particolari

Il carcinoma o epitelioma basocellulare (in passato conosciuto come basalioma) è in assoluto il più frequente carcinoma cutaneo, ma anche il meno conosciuto da pazienti e medici.
Si tratta, tuttavia, del tumore a più bassa mortalità, inferiore a 1 caso su 1000 e con il più basso potenziale metastatico. La prognosi, quasi sempre favorevole è legata alla localizzazione esclusivamente cutanea e pertanto facilmente individuabile e alla relativamente lenta progressione del tumore, forse per queste motivazioni è sottovalutato e sottostimato.
Il carcinoma basocellulare predilige le zone fotoesposte ed è prevalentemente localizzato al viso e al collo (80% dei casi), in particolare: naso, fronte, zigomi, tempie e palpebre; anche se meno frequentemente può essere colpita qualunque regione del corpo (il 12% dei casi si manifesta sul tronco e il 5% sugli arti), mentre è del tutto eccezionale la localizzazione al palmo della mano e alla superficie inferiore del piede. Non sono mai interessate le mucose.
Non vi sono differenze tra i due sessi e l’età più interessata si colloca oltre i 60 anni, benché possano esserne colpiti anche individui più giovani.
L’incidenza del tumore è pari a 10 /10.000 casi per anno in Europa, negli Stati Uniti è di 20/10.000, mentre in alcune regioni australiane raggiunge la cifra di 400/10.000no. Viene segnalato, negli ultimi tempi, un notevole aumento di incidenza (in Inghilterra +238% nell’arco di 14 anni).

Ruolo delle radiazioni solari

Il ruolo svolto dalle radiazioni solari nella genesi del carcinoma basocellulare è evidente. Infatti l’incidenza del tumore è correlata alla latitudine e alla dose cumulativa di energia ricevuta con l’irraggiamento solare; lo studio di soggetti dalla carnagione chiara emigrati in Paesi ad alta insolazione come l’Australia ha confermato questa concezione rilevando una decuplicazione dei casi.
La sua insorgenza è frequentissima, regolare addirittura, nei pazienti che soffrono di affezioni ereditarie, quali lo xeroderma pigmentoso o l’albinismo, nelle quali gli UV svolgono un ruolo patogenetico indiscutibile.
I carcinoma basocellulari insorgono essenzialmente a livello delle zone fotoesposte, come il viso e colpiscono soprattutto i bianchi e tra questi coloro che hanno un fototipo più chiaro, mentre i soggetti di colore, protetti dalla melanina, ne sono affetti molto raramente.
Tuttavia, la loro frequenza non corrisponde strettamente alla dose di energia radiante ricevuta: alcuni distretti cutanei discretamente protetti dal sole come il canto palpebrale mediale, risultano colpiti frequentemente e vi sono zone protette dal sole, almeno in condizioni ordinarie, come il tronco o gli arti che pure ne sono affetti.
Gli studi epidemiologici suggeriscono che il sole possa costituire il fattore iniziante il processo carcinogenetico, il quale verrebbe a compimento dopo molti anni (in media 40-60 anni).

Progressi della ricerca

Negli ultimi anni sono stati conseguiti notevoli progressi nel campo della fotomutagenesino, in particolare sono state dimostrate mutazioni di proto-oncogeni o di geni oncosoppressori come il p53 nei basaliomi, indotti - con ogni probabilità - dalle radiazioni solari.
Secondo le teorie attuali queste neoplasie derivano da cheratinociti pluripotenti incompletamente differenziati, quindi immaturi, di origine epidermica o annessiale. Queste cellule possono poi manifestare in varia misura tendenze verso il differenziamento pilare o ghiandolare e questo spiega le possibili diversità di presentazione istologica. Al contrario di quello che accade per i carcinomi spinocellulari sono poche le lesioni che possono costituire i precursori del carcinoma basocellulare, che è quasi sempre tale fino dall’inizio. Alcune affezioni o alcune situazioni particolari possono favorirne la comparsa, per esempio: l’esposizione ai raggi X, la fototerapia, le genodermatosi come il citato xeroderma pigmentoso, l’albinismo, la sindrome della nevomatosi basocellulare, la pregressa assunzione di arsenico. Talvolta, ma si tratta di rare evenienze, il basalioma insorge su cheratosi attinica, su radiodermite, su cicatrice o su zone sottoposte a traumatismi diversi (tagli, ustioni chimiche e da calore, vaccinazioni, tatuaggi). In corso di immunodepressione genetica, da virus o iatrogena, l’insorgenza del tumore è più frequente.

Aspetti clinici

L’esordio in genere è insidioso e solitamente il carcinoma basocellulare si sviluppa su cute apparentemente indenne; il contesto spesso è indicativo: soggetto chiaro e con segni di fotoesposizione cronica, l’aspetto clinico è variabile nel tempo.
La biopsia escissionale sistematica e precoce delle lesioni sospette, soprattutto se persistenti da mesi, permette la diagnosi e costituisce la migliore terapia. I carcinomi basocellulari progredendo hanno una grande variabilità clinica.
Di seguito sono illustrati gli aspetti più frequenti.

Carcinoma basocellulare piano con orletto perlaceo
Il carcinoma basocellulare pia con orletto perlaceo (figura 1) è la forma più frequente. La neoplasia forma una chiazza di dimensioni variabili, spesso arrotondata od ovalare; le sue dimensioni aumentano progressivamente con il passare dei mesi o degli anni. Il centro è spesso ricoperto da squame grigio-brune, aderenti. Alla periferia della chiazza si osserva un orletto perlaceo, molto caratteristico. Le perle carcinomatose, del diametro di uno o più millimetri sono dure, traslucide, incassate nell’epidermide. Esse circondano l’intera lesione, oppure sono presenti a tratti sul suo contorno. Possono essere rilevate a costituire un cercine o quasi non aggettare dal piano individuato dalla cute.
Col passare del tempo il centro assume sovente un aspetto atrofico-cicatriziale che complessivamente configura la varietà piano-cicatriziale del carcinoma. L’area cicatriziale può essere a tratti cosparsa da teleangectasie, da macule pigmentate, da elementi perlacei rilevati, da noduli di dimensioni variabili, da escoriazioni, da crosticine: tutti questi elementi conferiscono alla lesione un aspetto eterogeneo. Le ulcerazioni possono chiudersi in un punto per progredire in un altro. Queste forme possono essere particolarmente estese soprattutto alla fronte o al cuoio capelluto, dove sono molto frequenti, pur rimanendo relativamente superficiali.

Carcinoma basocellulare nodulare
Questa forma è frequente e si localizza soprattutto al viso (figura 2), meno frequentemente agli arti e al tronco. Il tumore forma una papula o un nodulo traslucido di consistenza dura e di colorito bianco-roseo; sono spesso evidenti teleangectasie. I piccoli tumori papulosi del diametro di 1-3 mm, sono solitamente lisci, regolari e cupoliformi; quando aumentano di dimensioni spesso si viene a formare un’ombelicatura centrale che può anche ulcerarsi. È raro il riscontro di qualche chiazzetta bruna.

Carcinoma basocellulare superficiale
Questo tipo di neoplasia (figura 3) differisce dalle altre forme, in quanto predilige il tronco e gli arti e insorge in soggetti generalmente più giovani. Si sviluppano molto lentamente in superficie senza manifestare tendenza all’infiltrazione in profondità.
I carcinomi basocellulari superficiali sono spesso multipli e gli aspetti tipici sono due:
1. La forma pagetoide: così denominata a causa di un’analogia clinica, peraltro discutibile, con la malattia di Paget cutanea. In questo caso la neoplasia si manifesta con una chiazza di spessore molto ridotto, delimitata da un esile orsetto perlaceo, meglio visibile alla vitropressione. La lesione è solitamente ovalare o rotonda e il suo centro può essere atrofico con aree crostose o erose. Può essere presente qualche zona pigmentata. Quando la lesione si ingrandisce può dare luogo a veri e propri noduli. Essa può raggiungere dimensioni rilevanti senza subire modificazioni particolari. In rari casi la superficie è a tratti erosa, ma la formazione di una vera e propria ulcerazione è eccezionale.
2. La forma eritematosa: è caratterizzata da una chiazza arrossata o eritemato-desquamativa, ben delimitata, solitamente di piccole dimensioni, che imita una dermatite cronica. La presenza dell’orletto periferico è incostante. È la persistenza della lesione e la non risposta alla terapia che spesso induce all’escissione e quindi alla biopsia e alla diagnosi.



Carcinoma basocellulare ulcerativo
In questa forma l’ulcerazione è l’aspetto dominante (figura 4). Solitamente questa forma è ulcerativa ab inizio, ma è possibile l’ulcerazione su una lesione piana o nodulare. Tale ulcerazione è indolente e spesso unica; i margini, tagliati a picco posso essere sormontati da un orletto perlaceo duro.
Nondimeno in alcuni casi i margini non sono né duri né rilevati ed è a questa forma che classicamente si attribuisce il nome di “ulcus rodens”. L’ulcerazione può presentare una spiccata tendenza all’estensione e alla distruzione. Il tumore invade i tessuti molli sottostanti, la cartilagine e l’osso: questa è la forma terebrante. Anche se solitamente non sono presenti le metastasi, la prognosi è temibile, poiché spesso il trattamento è reso impossibile dall’estensione delle lesioni. Inoltre sono frequenti le recidive. Le distruzioni tissutali possono essere notevoli, e ad esse può conseguire la morte per cachessia, più raramente per emorragia.

Carcinoma basocellulare pigmentato
Questo tipo (figura 5) si distingue esclusivamente per la presenza, più o meno abbondante, di pigmento melanico nel tessuto tumorale e nello stroma. I carcinomi basocellulari pigmentati, quando lo sono uniformemente possono assomigliare a melanomi. Più spesso, tuttavia, il pigmento presenta una disposizione a piccoli punti o macule grigiastre, azzurrognole o nere che tempestano le perle carcinomatose o la superficie del tumore. Tutte le varietà di basaliomi, a esclusione dello sclerodermiforme, possono avere pigmento.

Carcinoma basocellulare sclerodermiforme
Questano varietàno, piuttosto rara (2-3% dei casi), èno frequentementeno localizzatno in regione nasale o orbito-palpebrale. Si distingue dagli altri tipi per la marcata sclerosi dermica, che conferisce alla lesione un aspetto clinico, istologico ed evolutivo particolare. Alcuni autori distinguono tra basaliomi sclerodermiformi veri, tali fin dall’inizio, e basaliomi che invece assumono tale carattere, solo secondariamente, soprattutto in occasione di recidive post-trattamento. La lesione forma una chiazza bianco-giallastra, cerea, dura, incassata nel derma. I margini sono piuttosto difficili da individuare e l’estensione della lesione è spesso molto maggiore di quanto non si veda obiettivamente (in media 5-7 mm). Le recidive sono frequenti malgrado l’exeresi allargata. Dopo molti anni la neoplasia può evolvere verso una forma ulcerativa o persino terebrante. Si tratta di una forma aggressiva.

Forme di raro riscontro
La forma esofitica e gigante rappresenta spesso l’evoluzione naturale di un tumore trascurato. Il poro gigante compare sul viso e ha l’aspetto di un orifizio del diametro di 2-10 mm e il suo colore è quello della cute normale. Nella forma angiomatosa il tumore si presenta come un nodulo blu o violaceo di consistenza cistica. La forma lipomatosa è eccezionale; nella forma ipercheratosica predomina la componente cheratinica fino alla formazione di un corno cutaneo.

Forme cliniche particolari
L’insorgenza di carcinomi basocellulari multipli, spesso localizzati in regioni non esposte al sole, in un soggetto giovane deve fare pensare alla condizione denominata “nevomatosi basocellulare” o sindrome di Gorlin-Goltz, caratterizzata da un’instabilità cromosomica. Altri segni caratteristici del quadro sono: depressioni puntiformi palmo-plantari, cisti mandibolari, anomalie ossee (sinostosi, agenesie) e affezioni neuroendocrine (tumori cerebrali, calcificazione della falce, ipoparatiroidismo, turbe della sfera sessuale). Ricordiamo inoltre la sindrome di Muir-Torre, caratterizzata dall’associazione di molteplici tumori sebacei, di cheratoacantomi e di diversi tumori viscerali a bassa malignità, soprattutto a carico del tratto gastrointestinale. In questa condizione è frequente l’insorgenza di carcinomi basocellulari a differenziamento sebaceo.

Diagnosi differenziale

In genere la diagnosi non pone problemi; esistono tuttavia possibilità di incertezze, ma bisogna tenere presente che elementi fondamentali per porla sono la fissità delle lesioni, l’orletto perlato e le teleangectasie. È comunque necessario ricordare che la conferma del sospetto della presenza di neoplasia è esclusivamente istologica. La diagnosi differenziale deve essere posta nei confronti di diversi tumori annessiali benigni, dei carcinomi spinocellulari ed eccezionalmente dai melanomi. Le iperplasie sebacee, lesioni molto frequenti che formano piccole papule giallastre con un centro lievemente depresso, talvolta teleangectasico, possono imitare un basalioma in fase iniziale. Più raramente possono entrare in diagnosi differenziale affezioni infiammatorie o infettive a decorso subacuto o cronico, come la tubercolosi cutanea, la leishmaniosi, il granuloma piogenico.
I carcinomi sclerodermiformi possono fare pensare a una cicatrice o a una chiazza di morfea, le forme superficiali alla malattia di Bowen o persino alla psoriasi, all’eczema, al lupus eritematoso o a una cheratosi seborroica all’esordio.

Evoluzione e prognosi

In assenza di trattamento il tumore evolve lentamente raddoppiando la sua dimensione all’incirca ogni anno (figura 6). La sua progressione poco apparente, l’aspetto poco preoccupante della lesione iniziale, l’assenza di sintomatologia dolorosa fanno sì che molti pazienti si presenti al medico dopo qualche anno dall’esordio (in media 5) e questo rende ragione della dimensione della neoplasia che, in più della metà dei casi, è superiore al centimetro. La malignità locale è differente, in base alla forma anatomo-clinica: bassa per le forma superficiali e nodulari facilmente aggredibili dal trattamento, media ma condizionata da difficoltà di ordine terapeutico per i carcinomi sclerodermiformi, alta per i carcinomi ulcerati e decisamente ad alto rischio di recidiva per le forme invasive terebranti. Qualche volta è stato osservato, soprattutto per i tumori più piccoli, una regressione spontanea.
Altri elementi da prendere in considerazione sia per la terapia sia per la sorveglianza post-trattamento sono:
• sede del tumore: i carcinomi basocellulari ulcerati o ulcero-nodularino dei solchi perinasali, degli angoli naso-orbitari, delle regioni retroauricolari, sono più precocemente infiltranti in profondità e recidivano più frequentemente nonostante un trattamento in apparenza ben condotto;
• livello d’invasione: i carcinomi che hanno oltrepassato la barriera del derma recidiva più frequentemente a causa della difficoltà di un’exeresi completa; ciò accade più spesso per le forme sclerodermiche o ulcerativo-terebranti;
• pregresso carcinoma basocellulare: un paziente colpito da questo tumore ha un 20% di possibilità di svilupparne un secondo nell’arco di 18 mesi; se le localizzazioni sono multiple il rischio diviene praticamente certezza;
• fattori legati all’ospite: i carcinomi basocellulari che insorgono prima dei 35 anni sono generalmente più aggressivi. La moltiplicazione delle lesioni deve fare sospettare un’immunodepressione o una tara genetica;
• tipo di trattamento effettuato, in caso di recidive: quando il tumore recidiva ha spesso un carattere infiltrante, multifocale e uno stroma abbondantemente cicatriziale: ciò accade spesso in seguito a trattamenti elettrocoagulativi o crioterapici o radioterapici che in assoluto comporta un maggior rischio di recidive rispetto all’exeresi chirurgica. Il successo terapeutico, in casi di re-intervento scende dal 95% fino al 50%. Va tuttavia rammentato che un’escissione incompleta non è sempre e comunque seguita da recidiva; i focolai tumorali sono probabilmente riassorbiti nella reazione immunitario-infiammatoria che si determina nel periodo post-operatorio. Per tale motivo viene da alcuni consigliata l’attesa di 6 mesi prima di reintervenire, nonostante la presenza istologica del tumore;
• metastasi: contrariamente ai carcinomi spinocellulari, i basocellulari metastatizza solo eccezionalmente o, secondo alcuni autori, mai. I rari casi pubblicati (circa 200) sono oggetto di vivaci discussioni riguardanti la natura del tumore e il concetto stesso di metastasi.

Opzioni terapeutiche

La terapia elettiva è quella chirurgica, ma sono molte le altre possibilità terapeutiche.

Terapia fotodinamica (PDT) con fotosensibilizzanti: rappresenta una valida terapia e risulta essere molto selettiva per le cellule tumorali, quindi presenta minori recidive.

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