M.D.
numero 10, 28 marzo 2007
Trial
BPCO: la combinazione che prolunga la vita
di Sirio Spadano
Lo studio TORCH ha dimostrato che il trattamento per tre anni
con l’associazione fissa tra un broncodilatatore a lunga
durata d’azione (salmeterolo) e uno steroide inalatorio
(fluticasone) migliora la sopravvivenza dei pazienti con BPCO
La
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia
ad andamento progressivo che comporta un aumentato rischio di
mortalità: in un terzo dei casi il decesso dei pazienti
avviene per cause polmonari direttamente legate alla malattia,
mentre la maggior parte dei pazienti muore per malattie extra-polmonari,
principalmente cardiovascolari e tumorali.
La riduzione della mortalità rappresenta l’obiettivo
principale nella cura della BPCO, anche se si tratta di un traguardo
“ambizioso” stante le caratteristiche progressive
della malattia. L’abbandono del fumo, l’ossigenoterapia
e gli interventi chirurgici di riduzione del volume polmonare
sono i soli provvedimenti per i quali sia stata dimostrata una
reale efficacia nella riduzione della mortalità da
BPCO e ad essi si aggiunge ora il trattamento farmacologico
con l’associazione fissa tra un broncodilatatore a lunga
durata d’azione (salmeterolo) e uno steroide inalatorio
(fluticasone). Quest’ultima evidenza emerge dai risultati
dello studio TORCH (Toward a Revolution in COPD Health), pubblicati
il mese scorso su New England Journal of Medicine (2007; 356:
775-89) e accolti con grande interesse dalla comunità
scientifica internazionale in quanto derivanti dal primo trial
prospettico sulla mortalità associata alla BPCO.
In precedenti studi l’associazione salmeterolo/fluticasone
si era dimostrata in grado di migliorare la funzione respiratoria
del paziente con BPCO, di ridurre i sintomi, di migliorare la
qualità della vita e ridurre la frequenza degli episodi
di riacutizzazione. Alcune analisi retrospettive avevano ipotizzato
che i benefici ottenuti con la combinazione fissa potessero
determinare una riduzione della mortalità, ma mancavano
dati sperimentali in grado di confermare tale presupposto.
Lo studio TORCH è stato appunto disegnato per valutare
in pazienti con BPCO l’effetto del trattamento con salmeterolo/fluticasone,
per un periodo di tre anni, primariamente sulla sopravvivenza
e secondariamente sullo stato di salute percepita, sulla frequenza
delle riacutizzazioni e sulla funzionalità respiratoria,
in confronto al placebo, al solo broncodilatatore e al solo
steroide.
Risultati dello studio
La ricerca ha coinvolto 6112 pazienti arruolati in 444 centri
di 42 paesi. I pazienti avevano età media 65 anni e il
campione era costituito per il 76% da uomini, di cui il 43%
fumatori; il FEV1 era mediamente pari al 44% del valore predetto.
I pazienti sono stati randomizzati in quattro gruppi di trattamento:
combinazione fissa salmeterolo 50 mcg + fluticasone 500 mcg
(n=1533), salmeterolo 50 mcg in monoterapia (n=1521), fluticasone
500 mcg in monoterapia (n=1534) e placebo (n=1524). I trattamenti
sono stati somministrati in doppio cieco per via inalatoria
due volte al giorno, mattina e sera, per un periodo di tre anni,
con controlli ogni 12 settimane.
Alla fine del periodo di trattamento, nel gruppo di pazienti
che avevano ricevuto l’associazione fissa salmeterolo/fluticasone
si è osservata una riduzione del rischio di mortalità
per tutte le cause del 17.5% rispetto a placebo (p=0.052); nei
gruppi di pazienti che avevano ricevuto il solo broncodilatatore
o il solo steroide inalatorio i tassi di mortalità
non differivano invece da quelli del gruppo placebo.
L’associazione farmacologica ha inoltre indotto un calo
significativo delle riacutizzazioni annuali di malattia
in confronto a placebo (0.85 vs. 1.13; p<0.001), pari a una
riduzione del 25% e ad un NNT uguale a 4 (ovvero il trattamento
di 4 pazienti consente di prevenire una esacerbazione in un
anno). I tassi annuali di ricovero ospedaliero sono risultati
inferiori del 17% nel gruppo salmeterolo/fluticasone rispetto
al gruppo placebo (p=0.003). I pazienti trattati con la combinazione
fissa hanno anche riportato un miglioramento nella qualità
della vita e dei parametri spirometrici,
Prospettive future
Le evidenze emerse dallo studio TORCH aprono possibilità
di trattamento della BPCO fino a qualche tempo fa insperate.
Trattandosi di uno studio prospettico controllato e randomizzato,
lo studio TORCH supera le acquisizioni precedentemente derivate
da studi retrospettivi o studi sperimentali di limitate dimensione.
Quindi i risultati ottenuti possono essere considerati una vera
pietra miliare nel confermare il ruolo della terapia di associazione
tra un broncodilatatore a lunga durata d’azione e un cortisonico
per via inalatoria nel migliorare la sopravvivenza di pazienti
con BPCO grave e frequenti riacutizzazioni, a differenza delle
due classi di farmaci somministrati in monoterapia. Ma lo studio
TORCH apre anche nuovi interrogativi: per esempio ci si chiede
se la combinazione fissa broncodilatatore/steroide per via inalatoria
sia in grado di migliorare la sopravvivenza anche in pazienti
con BPCO asintomatica e funzionalità respiratoria solo
moderatamente compromessa, e tale quesito potrebbe rappresentare
l’endpoint di un nuovo studio da intraprendere quanto prima.
