Focus on
Nuovo profilo del Mmg tra proposte e contestazioni
di Monica Di Sisto

Il dibattito e la discussione sulla necessità di riformare l’attuale profilo professionale del medico di famiglia continua a essere al centro del confronto sindacale di categoria. Non fa segnare una battuta d’arresto alla discussione nemmeno l’ultima relazione dell’Istat sulle condizioni di salute, i fattori di rischio e il ricorso ai servizi sanitari da parte degli italiani che ha confermato per l’ennesima volta che il Mmg è il professionista della salute nel quale i cittadini hanno maggior fiducia (64.3%) mentre gli italiani che confidano nel medico specialista privato e nel medico ospedaliero risultano essere, rispettivamente, il 32.1% e il 13.3% del totale. In vista della convenzione prossima ventura Snami e Fimmg stanno attuando non senza difficoltà un percorso interno di confronto per riprogettare il profilo professionale del Mmg.

Snami ricomicia da cinque

Un nuovo ruolo per il medico di famiglia, per garantire più servizi ai cittadini e valorizzare i professionisti. Snami, nella riunione del Comitato centrale del 3 marzo scorso a Milano, ha condiviso e approvato un documento da proporre ai rispettivi comitati di settore, in riferimento al tavolo sulle cure primarie istituito dal ministro della Salute Livia Turco. Si tratta di “una proposta articolata che dovrà essere perfezionata dai responsabili di settore Snami - spiega il presidente Piergiuseppe Conti - e che sarà di sicuro interesse per la parte pubblica, anche per lo scarsissimo impatto economico con il quale otterremo finalmente una riqualificazione del servizio di continuità assistenziale e risolveremo in parte la sottoccupazione dei medici”.
Cinque i “punti forti” proposti dal sindacato.
1. Rimodulazione del ruolo del medico di continuità assistenziale.
Questo dovrà avere pari dignità contrattuale rispetto al medico di assistenza primaria; il servizio di continuità assistenziale è diretto al soddisfacimento delle esigenze del paziente in caso di interventi non differibili sia domiciliari sia ambulatoriali, 24 ore su 24 (per esempio, codici bianchi e verdi); il potenziamento dovrà andare di pari passo con un’adeguata e seria riqualificazione economica e organizzativa del servizio; sono assolutamente da rifiutare proposte di ristrutturazione della medicina generale in cui i Mmg possano in qualche modo sfruttare i giovani colleghi o comunque i colleghi che operano in guardia medica.
2. Ripotenziamento del 118.
Non può essere ulteriormente tollerabile che, in alcune realtà, vi siano medici che lavorano a rapporto libero professionale (senza convenzione); i medici potranno passare alla dipendenza solo se ne faranno richiesta; in ogni caso i loro compensi si dovranno adeguare a complessità e impegno del lavoro, aumentando la loro tutela assicurativa.
3. Il medico di famiglia si riappropria delle specifiche competenze.
Attualmente tali competenze gli sono state sottratte dalla proliferazione di costosi centri specialistici, mentre il Mmg deve gestire direttamente le patologie croniche, l’educazione e l’informazione sanitaria, riducendo il carico burocratico.
4. Comitati di distretto.
Composti da tre Mmg eletti, saranno gli “strateghi” del territorio: il loro ruolo dovrà essere esecutivo.
5. Proseguire l’opera iniziata e portata avanti in accordo con le altre sigle sindacali di (ri)definizione della medicina generale (MG) quale disciplina a sé stante, insegnata nell’ambito del corso di laurea e nel post-laurea.

La proposta Fimmg

Obiettivo prioritario per la Fimmg è quello di permettere alla medicina generale di gestire l’intera area delle cure primarie, vale a dire tutti gli aspetti che riguardano i bisogni di salute che non siano di tipo ospedaliero: l’ascolto del paziente, l’attività tradizionale di diagnosi e cura, le attività di prevenzione e di attività domiciliare rispetto alle persone fragili e la gestione ordinata delle patologie croniche. La Fimmg ha esaminato nel Consiglio nazionale di marzo, la proposta di documento per la “rifondazione” della MG (da vagliare ulteriormente in un gruppo tecnico stabilito in quella sede) che ha attribuito allo stato giuridico del Mmg come lavoratore ‘parasubordinato’ e dal sistema di pagamento a piè di lista, prevalente fino alla metà degli anni Novanta, la marginalizzazione della medicina generale italiana nell’ambito del Ssn. Senza dimenticare gli effetti distorti della concorrenza innescata dalla differenza tra rapporto ottimale e massimale, ma anche una struttura del compenso su base capitaria che poco stimola il Mmg a investire nei fattori di produzione. Quattro i punti cardine fondanti la proposta sindacale.
1. Evitare la dipendenza e il contratto di erogazione.
2. Identificare un’area contrattuale delle cure primarie all’interno della quale ciascun medico possa esprimere la sua professionalità come medico di fiducia (medico di famiglia, di libera scelta retribuito a quota capitaria che comprenda attività di prevenzione, di diagnosi, cura e di attività domiciliari) o medico di cure primarie retribuito a compenso orario (continuità assistenziale, medico dei servizi ecc.). In quest’ambito la Fimmg scommette sulle Unità di Medicina Generale (Umg) composte da 20-25 Mmg come base del sistema di raccordo con il Dipartimento delle cure primarie dell’Asl.
3. Prevedere lo sviluppo di carriera per cui, all’interno dell’area, siano previste attività di docenza, di formazione, di ricerca, di prestazione diagnostica di primo livello e di organizzazione di servizi da svolgere a pieno titolo, secondo libere vocazionalità, da medici di medicina generale in quanto tali.
4. Ammettere che all’inizio di carriera, o alla fine, secondo libere inclinazioni del medico, possa essere previsto un mix di attività, sempre però riconducibili all’area delle cure primarie.

Il dissenso della Fimmg Lazio

Un secco no alla proposta è però arrivato a sorpresa, prima del Consiglio, dalla Fimmg Lazio, che ha respinto il documento bollandolo come “irricevibile” sulla base di considerazioni “metodologiche, politiche, di democrazia interna e sostanziali”. La sezione ritiene che “l’analisi preliminare di qualsiasi modifica dello stato giuridico dei Mmg debba essere sottoposta ad un referendum fra tutta la categoria”. Senza tale consultazione, si precisa, nessuno si ritenga legittimato a decidere e/o assumere impegni con chicchessia”. Il rapporto di fiducia medico-paziente, sottolinea la Fimmg Lazio “su cui si basa la cinquantennale politica del nostro sindacato, viene stravolto da una spersonalizzata Unità di Medicina Generale, definita nel documento di proposta una specie di atomo imprescindibile di cui tutti i Mmg fanno necessariamente parte”.
La Fimmg Lazio auspica a “un reindirizzo della politica nazionale nell’ottica di una richiesta di ruolo e dignità professionale del Mmg, e precisa di tornare a una convenzione nazionale inquadrata come Dpr e non come accordo di contratto nazionale”.
L’avvio di un percorso di ricomposizione del conflitto è affidato al vicepresidente Fimmg, Fiorenzo Corti, che in una lettera aperta ai medici della Lombardia, da tempo in agitazione, risponde un po’ anche alle contestazioni degli iscritti del Lazio. Corti passa al contrattacco, chiedendo ai colleghi di “prestare molta attenzione alle pontificazioni che giungono dal web a firma di taluni soggetti”. Ed aggiunge una richiesta al limite tra l’emotivo e il ‘lombrosiano’: “Se vi capita l’occasione non solo di leggerli, ma anche di vederli, quando parlano ascoltateli bene e guardateli in faccia, poi, da vecchi Mmg, fate un’ipotesi diagnostica e decidete, da uomini liberi e con grande serenità”.
Spetta, però, ad un nuovo gruppo tecnico insediato con il Consiglio nazionale di marzo l’impegno di presentare una proposta definitiva e convincente al Consiglio nazionale, ai Consigli direttivi regionali e provinciali e alle assemblee provinciali entro maggio 2007 e l’organizzazione di un Convegno quadri nazionale nel giugno 2007 per la deliberazione definitiva della proposta di riammodernamento.


Unità di medicina generale: un virus dentro le Utap?

C’è un tempo per fare analisi, riflettere sul proprio profilo professionale e sull’impatto possibile delle innovazioni istituzionali nel modello delle cure primarie. Ma c’è anche un tempo più breve, dettato dalle immediate proposte che il ministero della Salute ha messo in campo con il Patto di settore con medici, decisori politici e il Paese fin dalla scorsa estate, per ripensare l’assistenza primaria h. 24 sul territorio. I sindacati medici hanno messo in campo ciascuno un proprio modello da proporre alla parte pubblica. Quelli targati Fimmg e Fp Cgil medici hanno sollevato perplessità e polemiche, ma ciò che accomuna tutte le proposte è il fatto di rispondere a una stessa esigenza: quella sì, condivisa, di portare i servizi sul territorio fuori dall’ombra lunga dell’azienda ospedaliera.

Le Umg targate Fimmg

Unità di medicina generale composte da 20-25 mmg, 4 infermieri e 8 collaboratori di studio, come unità-base di risposta al bisogno di salute del territorio, come già evidenziato, fanno parte del documento di “rifondazione” della medicina generale. Secondo la visione organizzativa della Fimmg, l’Umg è l’unità organizzativa elementare che deve funzionare come mattone fondativo del governo clinico prossimo venturo (figura 1).
Scegliere la Umg non vorrà dire necessariamente rinunciare a modelli organizzativi precedentemente scelti, come Utap o Case della Salute: proprio come un’atomo rispetto alla molecola essa potrà esserne parte, implementarle, costruirne di nuove, oppure no, ma soprattutto potrà e, nella maggior parte dei territori e dei casi specifici, dovrà interagire per la gestione del paziente con altre figure professionali quali gli specialisti, gli specialisti convenzionati, l’ospedale e tutti gli altri soggetti del territorio.
L’Umg è dunque un team, che non ha bisogno di una sede unica, che può connettere fino a 25 medici di famiglia, di cui cinque a rapporto orario, 4 infermieri, un case manager, 8 collaboratori di studio e 3 unità per la gestione degli archivi dei pazienti finalizzata alla prevenzione. Ogni Unità dovrebbe assistere una popolazione di 20-25mila cittadini, assicurando una continuità di servizio per 10-12 ore ambulatoriali e 24 domiciliari. L’Umg sarebbe anche il luogo più favorevole, secondo l’idea della Fimmg, per cominciare a dare sostanza alla carriera del medico di famiglia con incarico a tempo indeterminato e un orario di attività a tempo pieno di 36-38 ore settimanali.
Per il neo-convenzionato - che entrerebbe nella Umg sulla base di una graduatoria regionale - è previsto lo svolgimento esclusivo per almeno due anni dell’attività oraria rivolta agli assistiti. Dopo altri tre anni, anche se nel frattempo ha acquisito scelte, il Mmg può avanzare di carriera e cominciare a svolgere funzioni di organizzazione all’interno dell’Unità, anche dirigenziali, magari con un accesso per titoli o una apposita selezione, per avere la possibilità di accedere eventualmente anche a incarichi esterni nelle attività dirigenziali distrettuali, aziendali, regionali, ministeriali.

Case della salute: avanti tutta

Da sempre si dice che i ghost writer del capitolo specifico nel Patto per la salute siano stati loro, ma FP Cgil Medici non ne fa un mistero: la sopravvivenza stessa del Ssn, con i suoi principi di universalità, equità e solidarietà, secondo il sindacato si gioca per buona parte sul territorio. Per questo il sindacato spinge per l’attivazione di una nuova struttura di base con l’obiettivo di ridisegnare la rete dei servizi socio sanitari e garantire partecipazione e sicurezza ai cittadini. La Cgil Medici ha indicato la Casa della salute come punto di arrivo per la riforma non solo della convenzione fra Mmg e il Ssn, ma per l’intero comparto delle cure primarie.
La Casa della salute è, secondo il profilo tracciato dal sindacato, un luogo fisico dove il cittadino sa di poter trovare risposte alle sue esigenze in una struttura in cui lavorino fianco a fianco gli attuali Mmg, specialisti in grado di fornire servizi di diagnostica e specialistica - dalla radiografia alla visita otorinolaringoiatrica - ma in cui confluiscano anche i sanitari, oggi impegnati nelle 13 mila guardie mediche sparse sul territorio.
La struttura dovrebbe diventare il primo punto di riferimento per il cittadino, aperta 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 con un bacino ottimale di 20-30 mila cittadini. Massimo Cozza, segretario nazionale della Fp Cgil Medici, avanzando questa prospettiva di riforma nel corso di un convegno a Bologna, ha sottolineato l’importanza della sperimentazione che potrà essere avviata per questa nuova forma di assistenza con i 10 mln di euro previsti nella finanziaria e con il bando sui criteri per le Regioni che dovrebbe essere emanato a breve.
Resta fondamentale per il sindacato dei medici della Cgil la presenza del medico di famiglia e del suo studio nelle zone più disagiate del Paese come la montagna, ma in questo caso più che mai è decisiva l’informatizzazione e il collegamento in rete degli operatori - medici singoli, case della salute, presidi ospedalieri erogatori di servizi e prestazioni - per innalzare anche in queste zone la qualità dell’assistenza. La Casa della salute, inoltre, è legata a doppio filo con il distretto sanitario a cui apporta contributi di conoscenza e di proposta. Il sindacato, infatti, dice no all’appalto al privato di pezzi di territorio, anche se in forma di cooperativa. E boccia anche le soluzioni che puntano su una sempre maggiore autosufficienza degli studi dei medici di famiglia.
Tali strutture saranno in grado di erogare servizi sanitari (54.8%), sociosanitari (35.7%), servizi e attività sociali (4.3%) e altri servizi quali CUP e distribuzione dei farmaci (5.2%) e avranno un bacino di utenza minimo stimato di circa 20.000 abitanti. Le Case della salute rappresenteranno in sostanza, i nuovi sistemi di “protezione sociale”, capaci di integrare prevenzione, cura e riabilitazione, prevedendo una presenza medica 24 ore su 24 e la continuità diagnostica per 12 ore al fine di realizzare progressivamente il governo clinico del territorio in grado di costruire la squadra tra medico di famiglia, medici del distretto, specialisti ambulatoriali, professioni sanitarie in un lavoro che deve essere a rete e non più gerarchico e frammentato.
Obiettivo sarà garantire la continuità assistenziale, l’abbattimento dei costi per inappropriati ricorsi all’ospedale, attualmente pari a 7,7 milioni di euro, e la decurtazione delle spese dal 40% al 50%, in caso di recupero dei vecchi edifici originariamente destinati a ospitare strutture sanitarie. E sarà la nuova convenzione, secondo il sindacato, a dover puntare a ridisegnare il rilancio e incentivare il cambiamento, scommettendo su reti e strutture che consentano realmente multiprofessionalità, informatizzazione e taglio dei carichi burocratici.