M.D. numero 8, 14 marzo 2007

Legislazione
Assistenza sanitaria integrata tra norme e realtà
di Alfonso Marra - Magistrato, Milano

Si tratta di uno degli obiettivi più rilevanti sanciti dall’accordo nazionale per la medicina generale ma fortemente disatteso assieme ad altre voci dell’Acn

Tra breve saranno due anni da quando è entrata in vigore la nuova convenzione per i medici di medicina generale, firmata il 23.03.2005, ma ancora non sembra che i suoi obiettivi più importanti siano stati raggiunti.
Il primo tra essi era quello di creare sul territorio un’assistenza sanitaria per 24 ore su 24, affidata non più al singolo Mmg, la cui figura ormai era superata, ma a un équipe di medici che garantissero questo nuovo e più incisivo tipo di assistenza sanitaria nel territorio. La novità era data dall’introduzione nel nostro sistema sanitario di una nuova struttura che avrebbe dovuto affiancare l’ospedale nell’erogazione dei servizi. E nell’attuare ciò si sarebbero dovuti coinvolgere i medici di guardia medica nelle attività di assistenza primaria come le visite domiciliari e la creazione di vere e propri “presidi della salute” utilizzando anche le farmacie, gli infermieri e i tecnici.
Fatto sta che ad oggi solo in 11 Regioni è stata attuata questa nuova forma di assistenza integrata e nelle altre ancora va avanti il vecchio sistema.
Un altro importante obiettivo dell’Acn, solo in piccola parte attuato, è quello previsto dall’art. 26: garantire la “continuità” dell’assistenza nel territorio mediante la presa in carico del paziente. In tal modo si sarebbe realizzata quella assistenza sanitaria integrata, denominata ADI, voluta dalla convenzione, che già anni prima era stata regolamentata legislativamente. E difatti il D.Lgvo n. 502 del 1992 stabiliva che la Asl provvede ad assicurare i livelli minimi di assistenza nel proprio ambito territoriale. L’art. 28 della Legge di Riforma Sanitaria (Legge n. 833/78) prevedeva che la Asl poteva acquistare direttamente i farmaci per la distribuzione agli assistiti nelle farmacie di cui erano proprietari gli enti pubblici e ciò per realizzare una forma assistenziale del tutto individuale nel territorio, quale appunto l’assistenza domiciliare.
In questo ambito normativo si colloca l’assistenza domiciliare integrata che la Convenzione del 2005 dovrebbe attuare.
La sua organizzazione e il suo funzionamento sono regolati dalla Legge quadro sui servizi sociali (Legge n. 328/2000) e dall’Atto di indirizzo e coordinamento di integrazione socio sanitaria approvato nella Conferenza Stato Regioni nel dicembre 2000.
L’ADI rappresenta, quindi, una forma alternativa al ricovero in una struttura ospedaliera e al day-hospital. Essa non si limita all’erogazione delle cure, ma comprende anche interventi di tipo sociale quale il disbrigo amministrativo.
Tale assistenza non è limitata ai soli anziani non autosufficienti, ma si estende a qualsiasi soggetto di ogni età con patologie croniche di tipo evolutivo o in fase terminale o di soggetti con malattie fortemente invalidanti per i quali è preferita l’assistenza domiciliare a una ospedalizzazione. È alternativa al ricovero, ad esso preferibile in quanto non fa venir meno il legame dell’assistito con la propria famiglia e nel contempo garantisce una miglior qualità di vita. Le ragioni sono tante: vanno da quelle di tipo psicologico a quelle di carattere sociale e infine anche economiche, tenuto conto dei costi della degenza ospedaliera.
Un ruolo centrale di primaria importanza spetta al Mmg. A lui compete decidere se le condizioni patologiche dell’assistito permettano l’assistenza domiciliare a fronte del ricovero ospedaliero. Gli concerne, altresì, ogni decisione sugli interventi terapeutici a domicilio e quindi della necessità, nei casi di evoluzione negativa dello stato patologico, di convertire l’assistenza domiciliare in ricovero ospedaliero.
Egli, inoltre, è preposto alla prescrizione dei farmaci e quindi assicura soprattutto nei casi di cronicità un controllo assiduo e costante sugli eventuali effetti collaterali negativi collegati all’assunzione dei farmaci medesimi.
Può anche richiedere, nei casi che lo ritenga opportuno, la consulenza a domicilio di medici specialisti o di personale sanitario non medico.
È il Mmg quindi il sanitario che secondo scienza e coscienza stabilisce se si possa o meno erogare al paziente l’assistenza domiciliare integrata. Naturalmente tale scelta non dovrà essere condizionata dall’utilizzo di un sistema, quello appunto dell’assistenza domiciliare integrata solo perché comporta dei benefici in termini di spesa pubblica, ma dovrà avere come riferimento solo le reali esigenze assistenziali dell’assistito.

La Toscana

L’ADI ha avuto una grande diffusione nella Regione Toscana. La Giunta Regionale con delibera n. 492 del 26.04.2004 ha fissato le linee guida che i Mmg dovranno seguire, stabilendo che si possono concedere, ai pazienti che usufruiscono di tale assistenza, nelle quantità indicate dal Mmg prescrittore: i farmaci in fascia A e C inclusi nel prontuario ospedaliero, quelli in fascia H, i galenici magistrali sterili e non sterili, dispositivi e presidi medici presenti nel magazzino farmaceutico a eccezione degli ausili ortopedici la cui prescrizione spetta allo specialista. Tale prescrizione fatta su ricettario del Ssn deve riportare la durata della terapia, nonché il nome del paziente destinatario con la specifica che lo stesso è sottoposto a regime di assistenza domiciliare integrata.