M.D. numero 7, 7 marzo 2007

Pratica medica
Un caso di epatocarcinoma multifocale
di Francesco Carelli - Medico di medicina generale, Milano; Macario Tanai - Medico tirocinanate, Milano
e Carlo Pellegrino - Corso di Formazione in Medicina di Famiglia, Milano

Un nostro paziente, affetto da epatite C cronica, esegue periodicamente (ogni 2-3 anni) un’ecotomografia addominale. Nell’ultima indagine relativa ai primi mesi del 2005 il fegato appariva di volume normale, ma all’indagine eseguita nel 2006 viene rilevata una nodulazione solida del VI segmento.

Referto dell’ecotomografia addominale del 2006: aspetto arrotondato del margine inferiore del lobo destro del fegato, per la presenza di una nodulazione solida del VI segmento di 5 cm di diametro, a contorni abbastanza netti e di aspetto variegato per la presenza di un’ampia rete vascolare, bene evidente all’indagine eco-color. Tale formazione è in prima istanza riconducibile ad angioma cavernoso: l’assenza di orletto peculiare e l’aspetto netto dei contorni depone per un aspetto di benignità della formazione, ma appare meritevole di ulteriore accertamento tramite altra metodica strumentale (angio-TC).
In corrispondenza del V segmento si rileva un’areola ipoecogena di 13 x 9 mm di diametro, a contorni netti, priva di orletto peculiare, caratterizzata da modica abbondanza di echi di flusso; un’area lievemente ipoecogena analoga si rileva anche in corrispondenza dell’ambito sotto-diaframmatico fra VII e VIII segmento (3.6 cm), non valutabile.

Ulteriori indagini

In base al referto, il mese successivo viene eseguita una TAC dell’addome superiore.

  • TAC addome superiore senza e con mdc: il fegato presenta modico incremento volumetrico del lobo di destra. Il dato saliente è il riscontro di alcune lesioni focali ipodense con disomogenea impregnazione al mezzo di contrasto in fase arteriosa in sede periferica, che si localizzano a livello del VII segmento, del V e tra IV e V. La lesione più voluminosa, del V segmento, raggiunge diametro di 4 cm circa. La più piccola, quella al passaggio tra IV e V segmento, è di pochi millimetri di diametro massimo. In corrispondenza delle lesioni segnalate si osserva dilatazione di alcuni rami biliari.

Ricovero ospedaliero e terapia

Posta la diagnosi di epatocarcinoma (HCC), il mese seguente il paziente viene ricoverato per eseguire un’arteriografia e una chemioembolizzazione arteriosa.
Immediatamente dopo la procedura si osserva un importante aumento delle transaminasi (AST 1575) e note di colecistite.
Al momento della dimissione il paziente si presenta asintomatico e le transaminasi sono in decremento.
Viene dimesso con la seguente terapia: ciprofloxacina 500 mg x 2/die per 7 giorni; fermenti lattici 1 bustina x 2/die per 7 giorni; esomeprazolo 20 mg 1 cps al giorno; paracetamolo + codeina per os.

Decorso clinico

Dopo un mese il paziente esegue le indagini di controllo.

  • Esami ematochimici: a-fetoproteina 613 ng/mL (prima dell’intervento era 1373 ng/mL) (valore di riferimento <11).
  • TAC addome superiore senza e con mdc: in fase basale presenza di disomogenea impregnazione delle note lesioni focali epatiche, con accumulo disomogeneo di olio etiodato. In fase arteriosa evidente disomogeneità delle aree patologiche, ma senza impregnazione elettiva delle aree di accumulo. Si evidenzia iperdensità dei segmenti epatici di destra in relazione a comparsa di trombosi dei rami portali di destra sino alla confluenza dove si osserva gettone convesso. Le formazioni trombotiche non presentano vascolarizzazione elettiva. In fase venosa si conferma il rilievo della fase arteriosa.
  • Eco addome superiore: disomogeneità ecostrutturale dei segmenti epatici di destra in rapporto a presenza di HCC con pattern di tipo infiltrativo-diffuso, trattato con seduta TACE. Il tessuto sul versante mediale non è delimitabile, con possibile parziale interessamento del IV segmento. Non sono presenti focalità parenchimali a carico del I, II e III segmento. Conferma di trombosi portale del ramo destro di I ordine. Riperfusione del vaso dall’origine del ramo al VI segmento, almeno parzialmente pervio.

Le indagini vengono eseguite ancora dopo un mese. Gli esami ematochimici documentano aumento delle g-GT e dell’a-fetoproteina (912 ng/mL).

  • Eco addome superiore: conferma della componente sostitutiva: si osserva esclusivamente un’areola meglio delimitata in sede centrale sulla proiezione profonda del IV segmento con aspetto pseudo-nodulare di circa 3 cm e parzialmente delimitata da un orletto iperecogeno, probabilmente correlato alla procedura di chemioembolizzazione.
Peggioramento del quadro clinico

La situazione peggiora molto rapidamente, il paziente viene allettato in casa e seguito dal medico di famiglia, dall’epatologo e dall’infermiere dell’ospedale. La bilirubinemia totale raggiunge 29 mg/dL, la diretta 23.9 mg/dL.
Dopo tre giorni, nella notte, decede per probabile diffusione della trombosi e probabile evoluzione in DIC (coagulazione intravascolare disseminata).
L’insorgenza della trombosi potrebbe essere attribuita alla diffusione del tumore primitivo di nota aggressività, in quanto indifferenziato, ed è noto e probabile un interessamento da parte di una diffusione per contiguità e per veicolo vascolare.
Essendo il fegato fondamentale per la normale sintesi di moltissime microproteine, il suo cattivo funzionamento per la cirrosi, per la neoplasia e per la trombosi può portare a questa fatale probabile e improvvisa evoluzione.

Considerazioni

Il caso presentato in tutta la sua evoluzione è stato vissuto tappa per tappa dal team di medicina di famiglia, negli aspetti clinici e diagnostici (con referti di inusuale complessità) e con un’ottimale relazione medico-paziente.
Il nostro paziente, di fronte a una improvvisa situazione drammatica, ha affrontato i suoi ultimi giorni con lucidità, razionalità e totale affidamento al suo medico di famiglia. I rapporti con l’ospedale, come spesso purtroppo accade in Italia, sono stati “carenti” e il paziente ha sempre voluto consultare il medico di famiglia ritenendolo il soggetto che fornisce indicazioni e trae conclusioni.
Questa situazione si è verificata anche quando il paziente si è trovato nella condizione di decidere la gestione del suo tempo e del rapporto di lavoro, che era di tipo libero professionale: una fiducia estrema, ma che ha posto non poche difficoltà al medico.
Un altro elemento da considerare è la volontà espressa dal paziente di non andare più in ospedale, ma di essere assistito in casa da persone di fiducia e amiche.

Diagnostica dell’HCC

Studio ecografico
Nella diagnostica dell’HCC lo studio ecografico va considerata come metodica di primo livello; nel soggetto cirrotico la sensibilità è però ridotta ed è dipendente dall’esperienza dell’operatore. La tecnica è potenziata mediante l’utilizzo di color-doppler e power-doppler. Il power-doppler ha maggiore sensibilità per vasi piccoli e profondi, ma presenta difficoltà nel paziente non collaborante o per la presenza di lesioni vicino al cuore. Consente di escludere la trombosi neoplastica della porta o del vaso, migliorando lo studio della lesione ipervascolarizzata e permette di effettuare uno studio spirale e una ricostruzione tridimensionale computerizzata. L’impiego di mezzo di contrasto consente di valutare meglio la struttura vascolare: il segnale ecografico risulta più intenso e la lesione più contrastata e si può valutare la lesione portale. Si può fare diagnosi differenziale con noduli iperplastici adenomatosi, che non presenta segnale vascolare.

TAC volumetrica
E' la tecnica migliore per lo studio del tumore e della stadiazione, ed essendo rapida è utile anche nel paziente non collaborante. La tecnica è bifasica: arteriosa e portale. Il tumore, caratterizzato da ipervascolarizzazione, si identifica in fase arteriosa, poi il mezzo di contrasto scompare in fase portale. In fase portale è possibile evidenziare la capsula del tumore. Presenta una sensibilità del 34% per lesioni <1 cm, del 65% per lesioni di 1-2 cm, del 79% per lesioni <2cm.

RMN
Fornisce ulteriori elementi rispetto alla TAC spirale: caratterizzazione tissutale, vascolare, stadiazione e individuazione del numero di lesioni. Rende possibile porre diagnosi differenziale con angioma, adenoma, iperplasia nodulare focale (la capsula è presente solo in HCC), metastasi. Presenta una sensibilità del 55% per lesioni <1 cm, del 70% per lesioni di 1-2 cm, dell’80% per lesioni >2 cm.

Trattamento dell’HCC

Il trattamento dell’epatocarcinoma è dipendente dallo stadio clinico: la resezione chirurgica e il trapianto di fegato sono considerati di prima scelta in caso di tumore singolo, ma sono riservati a casi selezionati. Negli ultimi anni si sono sviluppate diverse metodiche loco-regionali altenative, anche se sono necessari ulteriori studi sulla loro efficacia in termini di necrosi completa e di sopravvivenza, del rischio di complicanze e sul rapporto costo-benefici.

Chemioembolizzazione arteriosa
La chemioembolizzazione arteriosa (TACE - transarterial chemoembolization) è indicata per HCC in soggetti con cirrosi.
La vascolarizzazione dell’HCC è arteriosa, mentre il parenchima è portale. Se il nodulo ha dimensioni comprese tra 3 e 5 cm ed è singolo, l’occlusione dell’arteria provoca necrosi del tumore. Se i noduli sono multipli, il trattamento viene utilizzato come palliativo o prechirurgico e si esegue una chemioterapia+lipiodol che si deposita sulla lesione e vi permane a lungo, allo scopo di ridurre la velocità di crescita.

Termoablazione a radiofrequenze
La tecnica sfrutta una corrente elettromagnetica come fonte di energia termolesiva. Si utilizzano generatori con una frequenza di 450-500 kHz, ai quali è collegato un elettrodo attivo, rappresentato dall'estremità dell'ago che viene infisso sotto guida ecografica, per via percutanea, all'interno della lesione epatica. Il paziente viene sottoposto solo a una blanda sedazione.