M.D.
numero 6, 28 febbraio 2007
Riflettori
Modello governance e ruolo dei Mmg
di Rebecca Lamini
Dai diversi modelli di analisi applicati alla sanità
italiana dal Gruppo di lavoro Ambrosetti - The European House,
promotori dell’iniziativa Meridiano Sanità, emergono
una serie di rischi di una non sostenibilità del sistema
nel lungo periodo, se non verranno corrette alcune dinamiche.
Uno degli strumenti importanti di ‘ritaratura’ del
sistema è senza dubbio, secondo gli esperti, il governo
clinico
Per
15 mesi hanno messo a confronto i massimi esperti e i rappresentanti
di tutte le principali professioni e associazioni della sanità
italiana, con l’obiettivo di formulare una serie di proposte
per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria.
I risultati di questo lavoro si sono concretizzati in un “pacchetto”
di indicazioni operative che in questi mesi vengono presentate
e dettagliate, pezzo a pezzo, in incontri itineranti tra le
Regioni italiane. Di una cosa si dicono assolutamente convinti,
quelli dello Studio Ambrosetti - The European House, promotori
dell’iniziativa Meridiano Sanità: il Ssn, pur con
tutti i suoi limiti, garantisce il rispetto dei principi di
equità ed universalità ed è caratterizzato
da professionalità eccellenti, da centri all’avanguardia
e da una rete di assistenza sanitaria accessibile a tutti i
cittadini. Il punto di crisi però è rappresentato
dal fatto che il processo di cambiamento strutturale della società
ha acuito la distanza tra le esigenze e le aspettative dei cittadini
da una parte, e la capacità del Ssn di fornire risposte
adeguate dall’altra. Gli studiosi hanno applicato alla
sanità italiana diversi modelli di analisi e, purtroppo,
ciò che ne risulta sono i rischi di non sostenibilità
del sistema nel lungo periodo, se non verranno corrette alcune
dinamiche. Uno degli strumenti importanti di ‘ritaratura’
del sistema è senza dubbio, secondo gli esperti, il governo
clinico, attraverso il quale restituire peso e ruolo anche al
Mmg nel riassetto delle cure nel territorio.
Il dipartimento
Il Gruppo Ambrosetti, nell’analisi strutturale nel sistema,
parte naturalmente dalle origini. Si ricorda, così, che
il Ssn è ufficialmente istituito con la legge 833/78
che sancisce la copertura sanitaria ‘universale’,
indipendente dal reddito, che supera il sistema precedente in
cui la copertura delle cure, a partire naturalmente da quelle
primarie, variava da una mutua all’altra. Il medico di
famiglia, dunque, cambia anch’esso fisionomia e, con la
riforma “De Lorenzo-Garavaglia” dei primi anni Novanta
e i suoi successivi aggiustamenti, primo tra tutti la ‘Riforma
Ter’ di Rosy Bindi, entra nell’Asl dove fa capo ai
distretti sanitari di base insieme ai Pls, ai medici di CA
e agli specialisti ambulatoriali. È così che la
sanità, in un processo netto, ma abbastanza accelerato,
diventa un ‘sistema’ determinando il bisogno di evitare
quelle che Meridiano Sanità chiama “artificiose
barriere culturali, geografiche e funzionali” che possono
ostacolare la compiuta integrazione orizzontale e verticale
tra le diverse componenti del Ssn, impedendo ai cittadini di
ottenere le prestazioni per tempo e a un adeguato livello di
qualità.
Quello che oggi sembra sempre più urgente è l’adozione
di un “sistema di governo”, che incentivi la capacità
di collaborare fattivamente tra le diverse professionalità
che operano nel Ssn. Per questo si suggerisce l’adozione
a tutti i livelli del “modello dipartimentale” che
ha tra i suoi obiettivi l’integrazione delle competenze
e la valorizzazione del lavoro di gruppo, oltre che il collegamento
fra servizi ospedalieri ed extra in una logica di disease management.
Si pensa a una struttura di governance più efficiente,
che faccia proprie logiche avanzate di programmazione, di integrazione
e di misurazione della performance del sistema attraverso indicatori
di struttura, di processo e di risultato, mirati all’uso
efficiente delle risorse a disposizione.
Riorganizzare la medicina sul territorio
È opportuno, secondo lo studio, prevedere una modifica
dei contenuti e delle finalità delle convenzioni dei
liberi professionisti che operano in regime convenzionale con
il Ssn, “perché oggi non appaiono del tutto coerenti
con l’esigenza di una nuova presenza sul territorio, soprattutto
in termini di obiettivi, ma anche sotto forma di impegno orario”.
L’assistenza primaria territoriale necessita così,
secondo gli esperti, di una sostanziale riorganizzazione sulla
base delle reali esigenze dei cittadini che richiede che le
figure coinvolte, a partire dai Mmg, dispongano di adeguate
risorse umane e tecniche, ma anche di strutture precise. Lo
studio prevede che si creino, dove è possibile, le unità
di assistenza primaria sulla base del modello delle Utap, che
devono assicurare, nell’ambito territoriale di riferimento,
l’intersettorialità e l’integrazione degli
interventi socio-sanitari da parte della medicina generale,
della pediatria di libera scelta, della continuità assistenziale,
della specialistica ambulatoriale interna e delle altre professionalità
presenti nel territorio, appartenenti ai servizi distrettuali
e ai servizi sociali. Si punta, inoltre, alle forme di associazionismo
sul territorio perché garantiscano una concreta risposta
medico-infermieristica e specialistica, auspicabilmente sulle
24 ore, e un’offerta adeguata di distretto.
In questa prospettiva è necessario al contempo, sempre
per lo studio, ridefinire i compiti del distretto, “anche
nell’ottica di una ringegnerizzazione dei processi, sia
per il trattamento delle patologie acute che non necessitano
di assistenza ospedaliera, ma anche e soprattutto per l’assistenza
continuativa di persone con malattie croniche e/o non autosufficienti,
al fine di assicurare “un’adeguata cornice organizzativa”
ma anche “l’effettivo coinvolgimento/coordinamento
delle diverse strutture e dei servizi socio-sanitari (erogati
dal distretto) e sociali (erogati dai Comuni)”. Il distretto
rappresenta, infatti, la sede principale dell’integrazione
dei servizi socio-sanitari, come prevede anche la legge 328/2000
per l’assistenza.
Per un distretto che funzioni
La proposta centrale che è avanzata per qualificare le
cure primarie è quella della maggiore formazione dei
direttori di distretto attraverso specifici corsi di management,
i cui contenuti potrebbero trovare riferimento nella specializzazione
prevista dal Miur in “medicina di comunità”.
Nessun distretto potrà dirsi davvero efficiente senza
un utilizzo più generalizzato delle tecnologie informatiche
che possa mettere in condizione i professionisti che operano
sul territorio di interagire con le altre strutture sanitarie
e ospedaliere. Gli esperti mettono l’accento sul concetto
di appropriatezza della cura e sulla necessità di una
più attenta valutazione dei bisogni della popolazione
come ‘driver’ delle decisioni di investimento in apparecchiature
e sistemi complessi. Ma tra le esigenze più urgenti per
il sistema troviamo quella dell’istituzione di punti unici
di accesso ai servizi socio-sanitari, che siano in grado di
fornire un’attivazione pronta del territorio su ogni richiesta
dei cittadini, diretta o mediata dai Mmg, dall’ospedale,
dai servizi sociali, per indirizzarli in modo chiaro all’interno
del sistema. È importante, in questo quadro, l’istituzione
di Unità di Valutazione Multidimensionali (UVM), che
abbiano la responsabilità di intercettare e valutare
costantemente i bisogni di salute delle persone assistite nel
tempo, predisponendo corretti piani di cura e garantendo un’assistenza
realmente integrata, grazie al lavoro di rete con Mmg e strutture
del territorio. Per qualificare l’assistenza sul territorio
agli esperti è risultato indispensabile sottolineare
l’esigenza di una formazione specifica per i Mmg. Si dovrebbe,
così, procedere alla selezione di docenti e tutor in
medicina generale (MG), selezionati in base all’esperienza
e alle competenze maturate, istituendo, come da parte professionale
si chiede da molti anni, un albo aperto per i docenti di MG
dai quali ‘pescare’ i docenti per l’università.
Ma si dovrebbero anche rivedere i programmi dei corsi per avere
un approccio integrato alla medicina specialistica e generale.
