M.D.
numero 6, 28 febbraio 2007
Diagnostica
Screening per carcinoma prostatico e PSA
di Libero Ciuffreda, Isabella Chiappino, Anna Novarino - Dipartimento
di Oncologia, AO Molinette, San Giovanni Battista, Torino
In base alle evidenze scientifiche non esiste ancora indicazione
all’esecuzione dello screening di popolazione per ca
prostatico mediante il dosaggio del PSA. In attesa dei risultati
dei trial in corso va evitato il rischio di sovradiagnosi, fermo
restando l’utilizzo dell’antigene prostatico specifico
in ambito clinico
Le
attuali evidenze disponibili sui possibili benefici dello screening
del carcinoma prostatico derivano essenzialmente da studi
osservazionali, che hanno fornito risultati non univoci.
Come è noto il dosaggio del PSA è stato proposto
per lo screening del carcinoma della prostata, anche se si tratta
di un marcatore legato al tessuto prostatico e non al tessuto
neoplastico e un risultato positivo dell’indagine non
può e non deve essere interpretato come significativo
per presenza di tumore.
La criticità di uno screening del ca prostatico risiede
nella storia naturale della malattia, che a differenza di
altre neoplasie può essere presente senza andare
inevitabilmente incontro a progressione nel corso della vita.
Si stima che il 30-40% della popolazione maschile ultracinquantenne
asintomatica sia affetta da carcinoma prostatico, ma solo
l’8% sia destinato a sviluppare sintomi e meno
del 5% a morire di tumore.
Studi autoptici confermano la frequenza elevata e crescente
con l’età di carcinomi latenti (circa il 30%). Pertanto
non è da sottovalutare che lo screening del ca prostatico
basato sul PSA porti ad una possibile diagnosi di casi che non
avrebbero avuto una progressione clinica in tutto il corso della
loro vita, ossia a una “sovradiagnosi”.
Nelle popolazioni sottoposte a PSA di screening il rapporto
incidenza/mortalità infatti tende inevitabilmente ad
aumentare. Negli Stati Uniti, dove questa pratica è largamente
diffusa, ogni uomo ha una probabilità su sei di avere
una diagnosi di tumore della prostata, mentre in epoca pre-screening
il rischio di morte per ca della prostata era di circa
1:40. Nello studio europeo di screening il rapporto di incidenza
e mortalità è salito di sette volte, da
2.5: 1 a 17:1 e anche dopo la riduzione di mortalità
osservata negli ultimi cinque anni il rapporto è di 7:1,
dato che suggerisce che l’86% degli uomini con nuova diagnosi
non è destinato a morire per il tumore.
Rischi della sovradiagnosi
A seconda dell’aggressività diagnostica si è
stimato che la sovradiagnosi a seguito dello screening con PSA
possa salire dal 50% al 250%. Nello scenario ipotetico di una
popolazione di un milione di uomini di oltre 50 anni, vi sarebbero
circa 110.000 soggetti con PSA elevato che dovrebbero affrontare
l’ansia di avere un tumore, circa 90.000 sarebbero sottoposti
a biopsia e 20.000 avrebbero un cancro diagnosticato.
Se 10.000 di questi uomini fossero sottoposti a prostatectomia,
10 morirebbero a causa dell’intervento, 300 svilupperebbero
una severa incontinenza urinaria e 4.000 diventerebbero impotenti.
Il numero di vite salvate è però sconosciuto.
Nella migliore delle ipotesi un’anticipazione diagnostica
comporta la necessità di convivere più a lungo
con la spiacevole consapevolezza della malattia, senza che
questo incida in modo significativo sulla mortalità.
Un importante costo della sovradiagnosi sono i possibili eventi
avversi legati a un trattamento locoregionale non necessario.
È probabilmente per limitare i danni che un’opzione
terapeutica possibile (quando ci si trovi di fronte a una malattia
che presenta fattori prognostici suggestivi di un profilo di
rischio favorevole), è la sorveglianza attiva, uno stretto
monitoraggio come compromesso tra l’osservazione e il trattamento
radicale.
Il PSA non è affidabile neppure per il valore predittivo
di un risultato negativo. Anche se il valore di 4 ng/ml è
stato utilizzato negli screening come cut-off per l’esecuzione
di una successiva biopsia, non ci sono valori di PSA al di sotto
dei quali si possa ritenere con certezza che non vi sia rischio
di ca prostatico. In uno studio di prevalenza su 2.950 uomini
con valori di PSA all’interno dell’intervallo di riferimento,
la biopsia prostatica ha identificato il 15% di casi con ca
della prostata. Non esiste un cut-off del PSA che combini alta
sensibilità ed alta specificità per lo screening
del carcinoma prostatico, ma c’è piuttosto un gradiente
di rischio per valori crescenti di PSA.
Tentativi di ricercare un valore di cut-off a livelli più
bassi (2.5 ng/ml, con maggiore sensibilità, soprattutto
in soggetti di età <60 anni), comportano un ulteriore
incremento del rischio di sovradiagnosi.
Prospettive
Sono in corso studi prospettici randomizzati e controllati di
ampie dimensioni sia in Europa sia negli USA. Dai loro risultati
avremo risposte ai quesiti sull’efficacia dei programmi
di screening nel determinare una riduzione della mortalità
da ca della prostata in grado di giustificare l’introduzione
di uno screening di popolazione, chiarendo se sia efficace uno
screening nella popolazione generale a basso rischio o quali
siano i gruppi che possano trarne beneficio.
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