M.D. numero 5, 21 febbraio 2007

Clinica
Il disturbo da ansia sociale
di Ferdinando Pellegrino - Direttore UO Salute Mentale Asl SA 1 - Costa d’Amalfi

Classificata tra i disturbi d’ansia, la fobia sociale può essere circoscritta, creando problemi nel mostrarsi in pubblico, o generalizzata, estendendosi a più aspetti della vita quotidiana. Per la tendenza del disturbo a diventare cronico, è importante formulare una diagnosi precoce e impostare un trattamento appropriato

Il disturbo da ansia sociale o fobia sociale (FS) è un disturbo frequente, con una prevalenza che varia dal 3% al 13%, poco conosciuto, a esordio precoce (età adolescenziale), altamente invalidante, con costi elevati sul piano personale e sociale.
Esso rappresenta la punta dell’iceberg rispetto a uno spettro di disturbi che si muovono da specifiche caratteristiche di personalità (labilità emotiva, timidezza, insicurezza) a vere crisi di panico che possono compromettere nel tempo in modo stabile la funzionalità globale del soggetto.
I problemi emotivi che nascono dall’incontro con gli altri hanno profonde radici nell’infanzia. Il senso di sicurezza personale e il grado di maturità dell’Io sono infatti determinati da fattori biologici, psicologici individuali e sociali, dal continuo confronto tra individuo e ambiente, dalla qualità delle relazioni familiari e dalla capacità dell’individuo di selezionare adeguatamente le esperienze e le relazioni significative da cui attingere motivazione e sicurezza.
La timidezza, l’ansia fisiologica o da prestazione, il timore da palcoscenico o da esame, sono situazioni di frequente osservazione; ci si sente sempre giudicati, si ha sempre paura che gli altri possano parlare di noi in un certo modo, la vita stessa è un continuo doversi confrontare con gli altri.
Sappiamo che la fobia sociale è un disturbo che presenta un esordio precoce, che ha un decorso protratto, che si presenta frequentemente in comorbidità con altri disturbi mentali e che ha un notevole impatto sul piano dell’adattamento sociale.
Ciò che preoccupa è tuttavia il fatto che la maggior parte dei pazienti giunge all’osservazione dopo molti anni dall’esordio della malattia e solo perché vi è stata una sovrapposizione di altri disturbi (depressione, abuso di alcol o altre manifestazioni ansiose).
Non vi è ancora la capacità di riconoscere e trattare precocemente un disturbo capace di isolare un soggetto dalla società, e di confinarlo in una condizione di profonda angoscia esistenziale.
Dal punto di vista nosografico la FS, così come descritta nel DSM-IV, è inclusa nei disturbi d’ansia ed è definita “ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determinano condotte di esitamento”.
In particolare la sua caratteristica essenziale è la presenza di una condizione di paura marcata e persistente che riguarda situazioni sociali o prestazionali che possono creare imbarazzo.

Tabella 1 - Risposta ansiosa nella fobia sociale

La risposta ansiosa del fobico sociale rispetto all¹esposizione alla situazione temuta può avere diverse caratteristiche cliniche Arrossire Tremare Timore di vomitare Urgenza o timore di urinare o defecare Palpitazioni Sudorazione Irritabilità Sensazione di sbandamento Tensione muscolare Malessere gastrointestinale Confusione In alcuni casi vi può essere un vero attacco di panico situazionale

Il soggetto esposto a tali situazioni o prestazioni reagisce con una risposta ansiosa immediata (tabella 1), che a volte può assumere le caratteristiche di un vero attacco di panico (attacco di panico situazionale) che comporta la richiesta di un intervento medico, o il ricorso al pronto soccorso.
In questi casi solo di rado avviene l’invio allo psichiatra, in quanto, risolta l’acuzia, non viene formulata la diagnosi e non viene presa in considerazione la necessità di un trattamento di fondo del disturbo.
Nei pazienti, più negli adulti che nei bambini, vi è comunque la consapevolezza che la paura manifestata sia eccessiva o irragionevole, pur comprendendo di non avere gli strumenti idonei a contrastarla. Ciò aumenta il senso di impotenza e di angoscia e pone le basi per l’attuazione di comportamenti di esitamento, che determinano l’esclusione dalla propria vita delle situazioni ritenute a rischio, con conseguente restringimento dei campi di interesse da parte del soggetto.
Quando le situazioni temute sono molteplici e riguardano la maggior parte delle situazioni sociali si può formulare la diagnosi di FS, che può comportare un elevato grado di compromissione della funzionalità globale del soggetto, fino a determinare una vera e propria condizione di esclusione dalla vita sociale (fobia sociale generalizzata).
Più frequentemente la FS è invece limitata a una o più situazioni (fobia sociale circoscritta) e può essere utile per il clinico elencarle (tabella 2) e valutare in che modo esse incidono sulla vita del paziente, sia per

Tabella 2 - Fobie più frequenti

• Iniziare o mantenere una conversazione • Partecipare a discussioni in piccoli gruppi • Partecipare a feste, riunioni • Parlare con i propri superiori • Mangiare in pubblico • Sostenere un esame o un colloquio di lavoro • Scrivere in presenza di altri • Essere al centro dell’attenzione

formulare ipotesi riguardanti la prognosi del disturbo, sia perché la diagnosi è appropriata solo se la fobia presente incide in modo significativo sul funzionamento individuale, familiare e lavorativo del soggetto.
È importante ribadire che la FS presenta un potenziale grado di invalidità e che la disabilità cumulativa di vita risulta elevata a causa della tendenza del disturbo a diventare cronico; ne consegue un’inibizione nella vita sociale e nelle relazioni familiari con notevoli ripercussioni sulla qualità della vita del soggetto e sull’utilizzo del proprio potenziale intellettivo, tanto che in questi pazienti può essere rilevata con notevole frequenza una marcata discrepanza tra il quoziente intellettivo e le performance nei diversi ambiti della vita quotidiana.
Uno dei problemi della FS è che spesso si associa e si complica con altre patologie psichiatriche come il disturbo ossessivo-compulsivo, la depressione maggiore, il disturbo di panico, l’ansia generalizzata; inoltre tali soggetti sono più vulnerabili a sviluppare una condizione di abuso di sostanze (alcol, droghe, analgesici o benzodiazepine).
Le implicazioni di tale comorbidità sono notevoli in quanto contribuiscono ad accrescere la gravità del quadro clinico e a rendere meno agile la gestione di un efficace programma terapeutico, esponendo il paziente ad un maggiore rischio di suicidio. Ciò sottolinea l’importanza di formulare una diagnosi precoce e un trattamento appropriato.

Strumenti terapeutici

Gli strumenti disponibili per il trattamento sono sia farmacologi sia psicoterapeutici.
Nella fase iniziale del disturbo e laddove la sintomatologia lo consente si propende per un trattamento psicoterapeutico a cui, se necessario, può aggiungersi quello farmacologico; il monitoraggio del paziente consente di modulare e integrare nel tempo, e in risposta al quadro clinico, il programma terapeutico.
Dal punto di vista psicologico le tecniche utilizzate mirano a una ristrutturazione cognitiva, affettiva e comportamentale del paziente, nel tentativo di:

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