M.D. numero 4, 14 febbraio 2007

Farmaci
Le modifiche della nuova nota 66 per la rimborsabilità di Fans e coxib
di Sirio Spadano

Le nuove indicazioni rilasciate dall’AIFA annullano le distinzioni presenti nella precedente versione relative alla sicurezza cardiovascolare di Fans non selettivi e coxib, recependo le revisioni dell’EMEA e della FDA e le evidenze provenienti dalla più recente letteratura scientifica internazionale

Le patologie dolorose e infiammatorie del sistema muscolo-scheletrico sono uno dei principali motivi di richiesta di consulto al medico di famiglia. Una indagine osservazionale condotta dalla Associazione Italiana Medici di Famiglia nel periodo marzo-agosto 2005 su 655 Mmg propri iscritti ha evidenziato che il 22% degli assistiti presentavano una diagnosi di tipo artro-reumatico a carico prevalentemente della colonna toraco-lombare (60.4%) e cervicale (44.8%), delle ginocchia (57%), spalle (36.2%) e mani (22.6%) e che tali patologie comportavano un dolore che era considerato di bassa intensità senza limitazioni per il 28.5% dei pazienti, di alta intensità senza limitazioni per il 36% dei pazienti, mentre limitazioni funzionali erano presenti in forma moderata nel 23.6% dei pazienti e in forma severa nell’11.9%.
Quasi tutti questi pazienti ricevevano la prescrizione di un farmaco per il controllo del dolore e dell’infiammazione e nella stragrande maggioranza i farmaci impiegati in questi casi sono gli antinfiammatori non steroidei tradizionali (oggi meglio definiti come Fans non selettivi) e i più recenti inibitori selettivi della ciclossigenasi (coxib), i cui criteri di rimborsabilità da parte del Ssn sono regolati dalla nota AIFA 66, recentemente modificata nella quarta versione pubblicata in Gazzetta Ufficiale il 10 gennaio 2007 e in vigore dal 25 gennaio.
La revisione delle note ha tenuto conto delle nuove acquisizioni della ricerca scientifica ed è stata condotta in un’ottica di condivisione delle indicazioni provenienti dalla medicina generale e dalla medicina specialistica. Le principali novità di questa quarta edizione sono rappresentate dalla semplificazione dei percorsi prescrittivi che spesso iniziano in ambito specialistico e proseguono a livello del medico di medicina generale e dalla più stretta corrispondenza con le indicazioni riportate nella scheda tecnica.

Le modifiche introdotte

Per quanto riguarda la nota 66, le modifiche introdotte rispetto alla precedente versione sono le seguenti.

  • E' stata eliminata la separazione delle indicazioni rimborsabili per i Fans non selettivi e per i coxib. Il documento riporta infatti che la prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del Ssn è limitata alle seguenti condizioni patologiche: artropatie su base connettivitica, osteoartrosi in fase algica o infiammatoria, dolore neoplastico e attacco acuto di gotta.
  • Viene di fatto cancellatano la distinzione tra Fans e coxib creatasi nella precedente versione delle note: i dati scientifici che supportavano la precedente versione derivavano dalle informazioni sugli eventi avversi cardiovascolari dei coxib senza che fossero disponibili informazioni equivalenti sui Fans tradizionali. I dati attuali, invece, consentono di affermare che i coxib mostrano una tollerabilità cardiovascolare simile ad alcuni Fans non selettivi di largo impiego, con una minore frequenza di effetti collaterali a carico dell’apparato gastrointestinale.
  • Nella nuova nota è stato eliminato il paragrafo che escludeva la rimborsabilità dei coxib se prescritti insieme ad un inibitore di pompa protonica (IPP). Al contrario, come riportato nella nuova nota 1, gli inibitori di pompa ed il misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazione con i coxib, capovolgendo quindi la situazione precedente nella quale era il coxib a non poter essere rimborsato mentre lo era il farmaco gastroprotettore.
  • È stato eliminato dal testo della nota il paragrafo che limitava la rimborsabilità dei coxib ai soli pazienti trattati cronicamente con Fans non selettivi e che presentavano un alto rischio per complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Questo allineamento della prescrivibilità dei coxib ai Fans tradizionali comporta per tutti i pazienti che necessitano di un trattamento antinfiammatorio, la possibilità di accedere ad una terapia che presenti una migliore tollerabilità gastrointestinale.

Le evidenze scientifiche

Le ragioni che hanno portato alla revisione della nota 66 vanno ricondotte, come detto, alle evidenze emerse dalle numerose pubblicazioni sui Fans e sui coxib. Nel periodo tra le due ultime versioni delle note AIFA, cioè da novembre 2004 a gennaio 2007, sono apparsi nella banca dati di PubMed ben 265 studi clinici o metanalisi che hanno considerato almeno uno dei principali quattro Fans commercializzati in Italia o uno dei due coxib ancora sul mercato. Questa ampissima mole di dati ha generato una discussione sia nel mondo accademico sia in quello istituzionale. Infatti, sempre in questo periodo sono terminate le procedure di rivalutazione di Fans e coxib da parte delle autorità regolatorie europee (EMEA) e americane (FDA), che sostanzialmente convergono nell’assegnare ai coxib rimasti in commercio un favorevole rapporto beneficio/rischio, purché il trattamento venga prescritto alla dose efficace più bassa e per periodi limitati, controindicandone l’impiego nei pazienti con cardiopatia ischemica o pregresso ictus o ipertensione non controllata e sottolineando l’adozione di cautela nei pazienti con fattori di rischio per malattia cardiovascolare.
è sempre opportuno ricordare che nella prescrizione di qualsiasi terapia il medico non può limitarsi alla scelta di un medicinale idoneo all’indicazione clinica accertata, ma ha il dovere di considerare la presenza di coesistenti patologie o terapie in atto controindicanti l’uso del farmaco, come pure di prevenire un potenziale danno iatrogeno del farmaco stesso preferendo le molecole considerate più sicure sulla base delle indicazioni provenienti dalla letteratura scientifica e della propria esperienza personale.

Nuovi dati dallo studio MEDAL

Per quanto riguarda la sicurezza di Fans non selettivi e coxib, nuove importanti informazioni sono emerse con la pubblicazione su Lancet (2006; 368: 1771-81) dei risultati del programma di studio MEDAL, il più ampio studio clinico randomizzato finora condotto con qualunque farmaco. Oltre 34.700 pazienti che necessitavano di un trattamento a lungo termine con un antinfiammatorio perché sofferenti di osteoartrosi o artrite reumatoide sono stati arruolati e trattati con etoricoxib o diclofenac per un periodo di trattamento medio di 18 mesi e massimo di 42 mesi. Con una popolazione così ampia è stato possibile valutare anche le incidenze di eventi avversi poco frequenti; inoltre, si è avuta la possibilità di analizzare se esistevano dei fattori di rischio non ancora identificati in grado di modificare i risultati globali.
Lo studio MEDAL ha confermato i fattori di rischio già identificati dall’EMEA (età avanzata, fumo, diabete, ipertensione) senza identificarne di nuovi. è importante evidenziare che per tutta la durata dello studio l’efficacia dei due trattamenti (etoricoxib e diclofenac) si è dimostrata equivalente, così come la sicurezza cardiovascolare, mentre la sicurezza gastrointestinale è a vantaggio del coxib. In particolare, nel gruppo di pazienti assegnati al coxib si sono osservate meno interruzioni del trattamento per effetti collaterali gastrointestinali (figura 1), dal momento che l’incidenza degli eventi clinici accertati a carico del tratto gastroenterico superiore, tra cui ulcere, sanguinamenti, perforazioni e ostruzioni, è stata significativamente minore con etoricoxib (0,67% per anno di trattamento) rispetto al diclofenac (0.97% per anno di trattamento), pari a una riduzione del 31% di eventi avversi tra i trattati con il coxib. È da osservare che questo risultato è stato ottenuto con la metà dei pazienti MEDAL trattati con farmaci gastroprotettori (prevalentemente inibitori di pompa protonica) e con il 35% trattati con aspirina a basso dosaggio.
In sintesi, i dati del MEDAL forniscono ampie evidenze per una scelta ragionata della terapia antinfiammatoria tra coxib e Fans tradizionali che, a parità di efficacia e del rischio di eventi avversi cardiovascolari, tenga conto della diversa tollerabilità gastrointestinale.