M.D. numero 38, 13 dicembre 2006

Contrappunto
Medie prescrittive e controlli: cui prodest?
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)

Le notizie di interventi “repressivi” per il controllo della spesa farmaceutica si susseguono frequentemente e hanno come protagonisti, di volta in volta, direttori di Asl, Guardia di Finanza, assessorati regionali e così via. Ma quanto tali interventi possono realmente incidere sull’andamento della spesa farmaceutica?

Gli strumenti utilizzati per “marcare stretti” i medici sospettati, a torto o a ragione, di prescrizione incongrua e inappropriata spaziano dalle lettere di richiamo alla richiesta di giustificazioni rispetto al superamento delle medie di spesa, dalle segnalazioni agli organi di vigilanza amministrativa alle informative per l’autorità giudiziaria. L’obiettivo però è sempre lo stesso: tenere nel mirino chi oltrepassa le medie della propria Asl o eccede nell’uso di questo o quel farmaco soggetto a limitazioni della prescrivibilità (nota AIFA e/o piano terapeutico). La finalità è il recupero delle somme di denaro impropriamente utilizzate per conto del Ssn. In genere non si tratta di ipotesi di reati penali, come la truffa ai danni dello Stato, che restano fenomeni isolati e di facile repressione, grazie ai sistemi di monitoraggio informatico delle prescrizioni.

Legge di Pareto
La cosiddetta “legge 80/20” fu formulata da Joseph M. Juran, ma è meglio nota come principio di Pareto ed è così sintetizzabile: la maggior parte degli effetti è dovuta ad un numero ristretto di cause (considerando grandi numeri). Secondo la “legge 80/20” (le percentuali sono indicative e frutto di osservazioni empiriche) l’80% dei risultati dipende dal 20% delle cause. Questo principio può avere applicazioni pratiche in vari settori.

I numeri dei medici finiti nel mirino degli organi di vigilanza o della Guardia di Finanza sono modesti: si va dai circa quasi 600 generalisti lombardi accusati di inappropriatezza prescrittiva nella primavera scorsa alle poche decine di sospetti di iperprescrizione sparsi qua e là in alcune Asl. C’è da chiedersi quale possa essere l’impatto di queste iniziative sul bilanci delle Asl e sul contenimento spesa farmaceutica. Perché nella distribuzione gaussiana della variabilità dei consumi farmaceutici coloro che oltrepassano in modo significativo la mediana sono generalmente pochi rispetto alla stragrande maggioranza dei medici che si colloca all’interno della forbice delimitata dalle due deviazioni standard dalla media.
Quanto possono incidere quindi sull’andamento della spesa farmaceutica complessiva le tirate d’orecchio agli iperprescrittori finiti sotto la lente delle verifiche contabili e amministrative?
Difficile dirlo! Per risolvere il problema può venire utile la teoria economica: basta seguire le indicazioni della cosiddetta legge di Pareto che indica il target da tenere d’occhio per conseguire obiettivi economici significativi sui grandi numeri.
Seguendo tale impostazione, al fine di incidere significativamente sulla spesa farmaceutica, occorrerebbe individuare quel 20% dal quale originano l’80% delle prescrizioni e intervenire su di esso.
Qual è sul territorio la variabile che rispetta la legge di Pareto? Quale parametro condiziona la spesa farmaceutica all’80%? La risposta non è agevole se si considera solo la popolazione medica, in quanto non vi è una distribuzione così sbilanciata delle prescrizioni (non esiste insomma un 20% di medici che prescrive l’80% dei farmaci); nè la categoria degli iperprescrittori, che popola la “coda” destra della distribuzione gaussiana è responsabile della gran maggioranza dei consumi.
Occorre quindi rivolgere l’attenzione ad altri determinanti, vale a dire alle categorie di farmaci e/o di consumatori.

La variabile

La variabile che rispetta la legge di Pareto sul territorio emerge dalla combinazione tra tipologia d’uso dei farmaci (le prescrizioni per le cronicità) e malattie ad alta prevalenza e comorbilità (affezioni cardiovascolari e metaboliche, controllo dei fattori di rischio). Questo è il target a cui rivolgersi per ottenere il potenziale risparmio insito nella “legge 80/20” applicata ai consumi. Non a caso gli interventi di razionalizzazione della spesa farmaceutica, mediante i cosiddetti Percorsi Diagnostico Terapeutici, riguardano la gestione delle affezioni croniche ad alta prevalenza. Mentre gli interventi di “repressione” dei (pochi) casi di iperprescrizione difficilmente possono incidere sui grandi numeri (ammesso e non concesso, che l’eccesso di prescrizioni equivalga a uso inappropriato di farmaci). Anche perché la parte pubblica ha accettato che siano messi sotto osservazione anche quanti si collocano nella “coda” sinistra della distribuzione gaussiana dei consumi, ovvero gli ipoprescrittori tenuti a giustificare il loro scostamento al pari degli iperprescrittori. Il risultato finale della “compressione” delle due “code” potrebbe essere un affollamento al centro e il restringimento della campana gaussiana, con riduzione della variabilità e rientro nella media degli estremi. Gli effetti di tale intervento combinato si potrebbero compensare reciprocamente, vanificando quindi gli ipotetici risparmi dovuti al controllo degli iperprescrittori.