M.D. numero 36, 29 novembre 2006

Clinica
Gestione ambulatoriale della dispepsia non indagata
di Giovanni Di Dio - Medico di medicina generale, Taranto, Responsabile Nazionale Dipartimento di Gastroenterologia AIMEF

Differenziare la dispepsia di origine funzionale da quella sostenuta da malattie organiche non è un compito semplice, sia per la varietà dei sintomi clinici che spesso si sovrappongono sia per l’indeterminatezza dei meccanismi fisiopatologici. Le possibili strategie di gestione sono diverse e vanno impiegate in relazione
alle caratteristiche dei pazienti e del quadro sintomatologico

La dispepsia si esprime con diversi quadri clinici ed è sostenuta da differenti meccanismi fisiopatologici, che spesso si sovrappongono creando un variegato corteo sintomatologico di difficile gestione diagnostica e terapeutica.
La prevalenza della dispepsia varia dal 13% al 45% a seconda delle nazioni, delle fasce di età e dello stato socioeconomico. In Europa l’incidenza stimata è pari a 20.9/1000 pazienti/anno. La dispepsia è causa del 3-5% di tutti i consulti in medicina generale e di circa il 40% delle visite specialistiche gastroenterologiche.
Nel complesso è un problema economico-sanitario e sociale rilevante, in quanto è all’origine di numerose consulenze specialistiche, indagini diagnostiche, prescrizioni farmacologiche, ricoveri, assenze dal lavoro e, non ultimo, di notevole disagiono psico-fisico per il pazienteno.
La principale difficoltà nasce dal fatto che la dispepsia non è ben codificata e comprende un gruppo di sintomi, che i pazienti riferiscono come dolore, bruciore allo stomaco, gonfiore, senso di ripienezza, eruttazione, nausea, vomito, spesso mal definibili. Il medico interpreta questi sintomi inserendoli in quadri clinici di natura organica o funzionale usando generalmente il termine dispepsia.
Da ciò nasce la necessità di una definizione unica che individui un gruppo omogeneo di pazienti che rispondano in maniera simile a un intervento diagnostico e terapeutico.
Un tentativo in questo senso è stato fatto nella Consensus del Working Team Roma I e II che definisce la dispepsia come “dolore o discomfort cronico ricorrente riferito alla parte centrale dell’addome superiore (epigastrio) della durata di almeno 12 settimane, anche non di seguito, negli ultimi 12 mesi. I sintomi dispeptici non sono alleviati dalla defecazione e non sono accompagnati a modifica della frequenza dell’alvo o della forma delle feci (per distinguere la dispepsia dalla sindrome dell’intestino irritabile)”.
La definizione di Roma considera la pirosi e/o il rigurgito acido o entrambi come equivalenti di malattia da reflusso gastroesofageo e non sintomi caratteristici della dispepsia.

Identificazione dei pazienti

Il termine “dispepsia non indagata” individua i soggetti che si presentano per la prima volta dal medico di famiglia con sintomi caratteristici di dispepsia senza essere stati sottoposti a test diagnostici. Questi, dopo un percorso diagnostico con esito negativo (circa il 60%), rientrano nella “dispepsia funzionale o non ulcerosa”, mentre il rimanente 40% con esito positivo per patologia organica viene individuato nel gruppo dei pazienti affetti da “dispepsia organica”.
La dispepsia funzionale o non ulcerosa, in base al sintomo predominante, viene a sua volta classificata in tre sottogruppi, così da facilitare ulteriormente l’intervento diagnostico e terapeutico:

  • dispepsia simil-ulcerosa: sintomo dominante è il dolore ad andamento cronico ricorrente in sede epigastrica della durata di 12 settimane negli ultimi 12 mesi;
  • dispepsia simil-motoria: sintomo dominante è il “discomfort”, definito come una sensazione di fastidio e/o malessere che il paziente non percepisce come dolore e che comprende pesantezza, ripienezza postprandiale, sazietà precoce, digestione prolungata, sensazione di tensione gastrica, nausea, conati e vomito;
  • dispepsia non determinata o non specificata: è presente un mix della sintomatologia esposta.
Negli ultimi due decenni sono stati condotti diversi studi epidemiologici per stabilire l’incidenza dei vari tipi di dispepsia e fra questi i più significativi sono riportati in tabella 1.
Va tenuto costantemente presente che numerose malattie digestive ed extradigestive (diabete, iper e ipotiroidismo, iperparatiroidismo, squilibri elettrolitici) e l’abuso di farmaci e alcol possono presentare una sintomatologia dispeptica.

Problematiche del management

I problemi fondamentali che il medico di famiglia si trova ad affrontare davanti a un paziente con sindrome dispeptica non indagata sono principalmente due: identificare rapidamente le malattie organiche causa di dispepsia e gestire il più correttamente possibile i pazienti i cui sintomi dispeptici non riconoscono cause organiche. Gli ostacoli principali sono rappresentati da un lato dalla limitatezza delle risorse disponibili (che rende inattuabile l’impiego indiscriminato delle metodiche diagnostiche strumentali), dall’altro dalla indeterminatezza dei meccanismi fisiopatologici alla base della maggior parte delle forme di dispepsia funzionale, che costringe a un trattamento prevalentemente sintomatico e non sempre soddisfacente. Infatti a distanza di cinque anni dalla diagnosi circa il 70% dei pazienti mostra una persistenza dei sintomi.
z Eziologia su base organica
Il medico di famiglia orientato ad individuare le patologie organiche causa di dispepsia deve osservare un accurato protocollo diagnostico clinico e strumentale, valutando la presenza o meno dei sintomi di allarme (red flags).
La presenza di malattia organica è più probabile se:
  • paziente con età >45 anni (o >55 anni secondo le linee guida 2005 American Gastroenterological Association e American College of Gastroenterology) con uno o più sintomi di allarme (anemia, calo ponderale non spiegato, vomito ricorrente, disfagia, masse addominali, sanguinamento gastrointestinale, ittero, disfagia);
  • consumo regolare di ASA e/o FANS;
  • storia familiare positiva per cancro gastrico;
  • storia personale positiva per ulcera peptica;
  • mancata risposta della sintomatologia ad un adeguato ciclo terapeutico con antisecretivi e/o procinetici, o rapida recidiva dei sintomi alla sospensione della terapia.
In presenza di uno o più di questi fattori di rischio viene raccomandato di procedere ad approfondimento diagnostico strumentale ed endoscopico.

Strategia diagnostica

Le strategie di gestione ambulatoriale della dispepsia non indagata sono:
1. strategia empirica;
2. strategia test and treat;
3. strategia endoscopica.
1. Strategia empirica
La strategia empirica è sostenuta sia dall’American College of Physicians sia dall’American Society for Gastrointestinal Endoscopy e comporta, oltre alla modifica dello stile di vita, un ciclo di terapia sintomatica (procinetici e inibitori di pompa protonica - PPI) non superiore alle due settimane. Nei pazienti che rispondono al trattamento non sono necessari ulteriori accertamenti.
La terapia empirica comporta però una risoluzione dei sintomi solo nel 10% dei pazienti. Non è corretto effettuare una terapia a lungo termine con PPI unicamente per la dispepsia, in assenza di una diagnosi precisa, poiché i PPI sono farmaci potenti e costosi e possono mascherare i sintomi di patologie organiche.
Nei pazienti che non rispondono o che recidivano dopo breve tempo dalla sospensione della terapia, si pone l’indicazione per l’esecuzione di test diagnostici.

2. Strategia test and treat
Il test Helicobacter pylori and treat è la strategia raccomandata in tutti i pazienti con dispepsia di età <45 anni senza sintomi di allarme e familiarità per cancro gastrico nelle popolazioni ad alta prevalenza di infezione da Hp, poiché permetterebbe di prevenire il successivo sviluppo di ulcera peptica e cancro gastrico.
Tale strategia è l’approccio con maggiore efficacia al minore costo e prevede la diagnosi dell’infezione e il successivo trattamento eradicante.
La dispepsia Hp positiva è a tutt’oggi un capitolo nebuloso poiché, se da un lato gli studi dimostrano una elevata prevalenza dell’infezione da Hp in pazienti con dispepsia rispetto ai controlli, piuttosto controversi sono gli effetti dell’eradicazione sulla sintomatologia dispeptica.
La strategia è suggerita dall’importanza dell’infezione da Hp nella genesi delle malattie del tratto gastrointestinale superiore come la gastrite atrofica e la malattia peptica, inoltre l’International Agency for Research on Cancer ha classificato l’Hp come fattore di rischio di classe I nello sviluppo del ca dello stomaco.
La strategia test and treat è efficace quanto l’endoscopia immediata, riduce i costi e il numero delle endoscopie, con dati simili per quanto riguarda remissione o miglioramento dei sintomi.
La strategia del test and treat è supportata dalle seguenti evidenze:
  • l’eradicazione del germe comporta la guarigione dell’ulcera e/o la prevenzione di ulcera e cancro gastrico;
  • il cancro gastrico in soggetti con età <45 anni è molto raro;
  • si riduce notevolmente il numero degli esami endoscopici effettuati, con minori costi di gestione.

3. Strategia endoscopica
La strategia endoscopica è supportata dall’evidenza che nei pazienti con età >45 anni l’incidenza del carcinoma gastrico tende ad aumentare.
Fanno eccezione i casi in cui è possibile rilevare eventi correlabili con l’episodio di dispepsia (per esempio recenti disordini alimentari e abuso alcolico), ma dove il monitoraggio clinico deve essere comunque attento.
Le indicazioni alla strategia endoscopica sono:
  • età >45 anni con dispepsia persistente;
  • fallimento o recidiva a breve della strategia empirica;
  • fallimento o recidiva alla strategia test and treat;
  • sintomi persistenti e storia di ulcera gastrica;
  • uso cronico di ASA e/o FANS;
  • familiarità per cancro gastrico;
  • presenza di sintomi di allarme: anemia, emorragia digestiva, anoressia, perdita di peso, sazietà precoce, vomito ricorrente, disfagia, ittero.
Va però tenuto presente che nei pazienti di qualsiasi età con sintomi d’allarme per patologia organica causa di dispepsia vi è indicazione assoluta ad eseguire l’endoscopia.

Il test “Gastropanel”

Gastropanel è un test diagnostico, non invasivo, disponibile in Italia dal 2004, che consente di determinare malattie dello stomaco correlate ad infezione da Helicobacter pylori mediante un semplice prelievo di sangue. Mediante saggi immunoenzimatici, con anticorpi monoclonali altamente specifici, vengono misurati i livelli di pepsinogeno I e II, di gastrina 17 e degli anticorpi anti-Hp in un campione di sangue.
In relazione alla sede di produzione dello stomaco e alla variazione quantitativa ematica di tali biomarcatori è possibile, mediante un algoritmo diagnostico elettronico, valutare l’esistenza, sede e severità della gastrite oltre lo stato funzionale della mucosa dello stomaco. Le principali indicazioni per l’uso del test Gastropanel sono riportate in tabella 2.
Il test può essere utilizzato in tutti i pazienti (bambini, donne gravide, anziani) in cui l’endoscopia, come approccio iniziale della dispepsia, risulta essere una procedura particolarmente invasiva.
La strategia del test Gastropanel è supportata dalle seguenti evidenze:
  • individua i soggetti con avvenuto contatto con Hp;
  • individua i soggetti a rischio per malattia peptica e cancro dello stomaco;
  • riduce il numero degli esami endoscopici con conseguente risparmio dei costi di gestione.

In sintesi

Nella tabella 3 è riassunta la strategia diagnostica in funzione dell’età, familiarità per cancro gastrico e presenza dei sintomi di allarme.
Recentemente l’American College of Gastroenterology (ACG) e l’American Gastroenterology Association (AGA) hanno pubblicato un aggiornamento delle proprie linee guida sulla gestione della dispepsia, proponendo come indicazione all’esecuzione dell’endoscopia l’aumento dell’età da 45 a 55 anni. Tale decisione è certamente frutto dell’organizzazione del sistema sanitario americano e sembra essere determinata da ragioni prevalentemente di tipo economico.

Suggerimenti terapeutici

In caso di positività dell’esame endoscopico il trattamento è relativo alla patologia riscontrata.
La terapia della dispepsia funzionale è di tipo empirico, stabilita dal sintomo predominante. Inizialmente è necessario adottare una modifica dello stile di vita (tabella 4) con astensione dal fumo di tabacco e alcol.
In caso di fallimento della correzione dello stile di vita e quando i sintomi condizionano la qualità di vita del paziente è giustificato l’intervento farmacologico.

Antisecretivi
I PPI sono particolarmente efficaci nella patologia da reflusso, parzialmente efficaci nella dispepsia simil-ulcerosa, ma inefficaci in quella simil-motoria. Dalla letteratura emerge che i PPI sembrano funzionare meglio nei pazienti dispeptici curati dai medici di famiglia rispetto a quelli in carico agli specialisti. La ragione può essere duplice: gli specialisti vedono i casi resistenti alla terapia, mentre i Mmg spesso confondono la dispepsia con la patologia da reflusso gastroesofageo e viceversa.

Procinetici
Una metanalisi dimostra che i procinetici sono efficaci nella dispepsia. Lo stesso studio mette anche in evidenza diversi limiti dei trial condotti con i procinetici rispetto a quelli più recenti con PPI (per esempio studi condotti su casistiche limitate oppure pazienti con dispepsia simil-motoria pre-selezionati).

Psicofarmaci
Una recente metanalisi dimostra una buona efficacia dei farmaci antidepressivi in pazienti con dispepsia, ma in questi studi la dispepsia non veniva chiaramente differenziata dalla sindrome dell’intestino irritabile. Non è chiaro inoltre se gli antidepressivi riducano la percezione viscerale o agiscano migliorando semplicemente il tono dell’umore.

Conclusioni

La gestione della dispepsia nell’ambulatorio del medico di famiglia necessita di una strategia diagnostica non invasiva, semplice, rapida, a basso costo e innocua da utilizzare in tutti i pazienti, che permetta di selezionare e stabilire la priorità dei soggetti da sottoporre a endoscopia, così da potere differenziare la dispepsia di origine funzionale da quella sostenuta da malattie organiche con efficacia e minore spesa. Al medico di famiglia, conoscitore del paziente e della sua storia clinica spetta decidere, in accordo con il malato, quale strategia sia la più costo/efficace, ricordando che la varietà dei sintomi clinici e l’indeterminatezza dei meccanismi fisiopatologici che supportano la dispepsia fa sì che “non è possibile proporre protocolli di management che soddisfino tutti i pazienti e tutti i medici”.


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