M.D.
numero 36, 29 novembre 2006
Appunti
Prescrizioni: il punto di vista dello specialista
Ho
letto con attenzione la lamentela del collega Leonardo Trentadue
in merito alle prescrizioni indotte (M.D. 2006; 28: 12). Ne
condivido l’amarezza che lo spinge quasi a voler agire
per vie legali e vorrei segnalare a lui e a tutti i medici coinvolti
nel problema come mi regolo io. Devo innanzitutto precisare
che sto “dall’altra parte della barricata”: sono
specialista ambulatoriale otorinolaringoiatra in Lombardia e,
secondo la Legge Regionale 31, afferisco alle Aziende Ospedaliere.
Ciò non toglie che cerchi il più possibile di
prescrivere terapie a base di farmaci in fascia A non soggetti
a limiti di note AIFA o addirittura in fascia C per evitare
a monte che i pazienti si facciano erronee illusioni sulla
“mutuabilità” di un farmaco.
Qualora mi capiti di prescrivere farmaci di cui so essere o
temo che sia vincolata la prescrivibilità a carico del
Ssn da note AIFA o piani terapeutici mi faccio sempre lo scrupolo
di aggiungere al mio referto specialistico le frasi “previo
assenso del Mmg” oppure “salvo contrario disposto
AIFA”.
Riconosco di essere fortunato in proposito perché la
mia branca (ORL) prevede pochissimi casi di farmaci vincolati
alle note AIFA e di prescrizioni soggette a piano terapeutico:
tuttavia penso che questi piccoli accorgimenti possano avere
un’enorme utilità per prevenire con molto anticipo
contenziosi tra medici specialisti e medici di famiglia oppure
tra questi ultimi e i loro assistiti.
Segnalo inoltre che una circolare regionale del 2004 ci impone
di prescrivere principi attivi anziché nomi commerciali:
mi attengo il più possibile alla norma e qualora sia
farraginoso indicare i principi attivi pur indicando il nome
“branded” scrivo sempre a fianco “o simili”.
Ciò permette al Mmg di scegliere altri principi attivi
oppure altre denominazioni commerciali o, meglio ancora, il
farmaco generico, quando esista.
Non utilizzo del ricettario Ssn
Per quanto riguarda invece il mancato utilizzo del ricettario
Ssn per prescrivere farmaci, vorrei spezzare una lancia in difesa
degli specialisti. Spesso si trovano di fronte a persone che
già assumono terapie di mantenimento per malattie estranee
alla branca in cui opera lo specialista ed è frequente
che i soggetti in questione non sappiano riferire di quali terapie
si tratti e nemmeno abbiano con sé i “ritagli”
delle confezioni dei farmaci che usano. Tutto questo impedisce
allo specialista di valutare in scienza e coscienza il sussistere
o meno di interazioni farmacologiche dannose tra la terapia
da lui proposta e quella già in atto: prescrivere direttamente
un farmaco su ricettario Ssn vuol dire togliere anche l’ultima
barriera (seppure di natura economica) che può impedire
all’utente un incauto acquisto e un ancor più un
incauto utilizzo del farmaco suggerito.
Vi sono eccezioni costituite dai farmaci che la letteratura
descrive come pressoché privi di interazioni di rilievo
o per i quali i vantaggi di un uso immediato sovrastano almeno
nei primi due-tre giorni i pericoli di interazioni che il paziente
non sa riferire e che il medico quindi non può valutare.
Mi sono talvolta imbattuto in situazioni cliniche che ponevano
pericoli quoad vitam o quoad valetudinem e in questi casi non
ho esitato a prescrivere antibiotici anche limitati dalla nota
AIFA 55.
Ritengo che vi fossero i presupposti per considerare rispettata
quest’ultima, come ritengo d’altra parte che l’art.
54 del Codice Penale (stato di necessità) possa avere
la "precedenza" sulla nota AIFA 55 qualora il paziente
versi in situazioni di pericolo. Ricordo in proposito che nelle
infezioni del distretto ORL non prontamente dominate è
spesso in agguato la complicanza meningitica resa possibile
da anastomosi tra i plessi venosi dello splancnocranio e i
seni venosi della dura madre.
Ineluttabilità
Concludo con una riflessione: l’entrata in vigore delle
note AIFA, l’istituzione dei Lea, ecc. hanno reso operativo
un concetto apparentemente sgradevole, ma altrettanto ineluttabile,
che si può riassumere nella frase: “La sanità,
intesa come diritto all’assistenza con spese a carico della
collettività, non può più essere uguale
per tutti”.
è però sbagliato attribuire ai medici (non importa
quale sia il loro rapporto di lavoro con il Ssn) il compito
di spiegare di volta in volta al cittadino, che si vede rifiutata
una prestazione o si trova costretto a pagarsela, le norme e
i relativi obblighi e sanzioni che gravano sul medico.
Sarebbe potuta essere molto più incisiva un’opera
di “educazione civica” degli utenti da farsi attraverso
la stampa di grande diffusione e ad opera delle Autorità
politiche o sanitarie.
A dire il vero quest’opera avrebbe dovuto esser posta in
atto antecedentemente all’entrata in vigore di certe norme
che regolano e limitano l’erogabilità a carico del
Ssn di farmaci o prestazioni specialistiche affinché
la cittadinanza fosse psicologicamente e culturalmente preparata
a subirle.
Un altro concetto fondamentale che nessuno a mio avviso ha finora
avuto il coraggio di affermare con la necessaria enfasi è
che il medico, in quanto Pubblico Ufficiale (molti giuristi
lo ritengono tale anche quando esercita solo la libera professione
nel proprio studio), non può e non deve far altro che
“rispettare e fare rispettare le norme, volte spesso a
tutelare gli interessi della collettività prima ancora
di quelli del singolo”.
Penso infatti che gli obblighi di referto all’Autorità
Giudiziaria, di denuncia di infortunio o di malattia infettiva,
come anche i divieti di rilasciare i certificati “di comodo”
o comunque certificati anche non intenzionalmente falsi, ma
comunque redatti senza completa cognizione di causa (così
talvolta li pretendono i pazienti, purtroppo) fossero già
in passato e siano a tutt’oggi la traduzione in pratica
della massima che esponevo prima.
Proposte
Sempre a proposito delle note AIFA ritengo sia opportuna una
revisione periodica delle stesse, attingendo ai dati di studi
eseguiti in altri Paesi che suggeriscano di estendere la prescrivibilità
per il Ssn di un principio attivo a quadri clinici per cui era
fino a quel momento esclusa; vale anche il contrario: basti
pensare a casi di reazioni avverse all’utilizzo dell’antibiotico
telitromicina che potrebbero giustificare l’introduzione
di una nota AIFA per un farmaco finora di “libera prescrivibilità
a carico Ssn”. Un episodio di questo tipo giocherebbe sicuramente
a favore dell’immagine delle Autorità sanitarie
perché evidenzierebbe il fatto che l’AIFA non ha
solo la finalità di scongiurare spese sanitarie improprie,
ma anche di effettuare un servizio di farmacovigilanza. Un’altra
proposta che potrebbe evitare spiacevoli dissapori sarebbe quella
di istituire qui in Italia studi prospettici sull’efficacia,
tollerabilità, ecc. di un farmaco anche per indicazioni
finora escluse dalle note AIFA, confrontandolo con altri: la
stessa Agenzia del Farmaco potrebbe incaricare alcune Aziende
Ospedaliere, tramite gli Assessorati alla Sanità delle
Regioni a cui appartengono, di eseguire questi studi fornendo
contestualmente una transitoria “deroga ad personas”:
a un ristretto numero di specialisti e per un dato periodo di
tempo verrebbe permessa la prescrizione a carico Ssn, anche
in contrasto con la vigente nota AIFA, del principio attivo
oggetto dello studio finché i risultati di questo non
consentano di confermare o viceversa di escludere l’opportunità
di una modifica della nota AIFA.
In quest’ottica la deroga servirebbe ad assicurare la dovuta
compliance dei pazienti arruolati nello studio affinché
quest’ultimo sia attendibile.
Piero G. Spini
Specialista ORL
Valmadrera (LC)
