Focus on
Formazione: o Regioni o rebus
di Monica Di Sisto

L'enigma Ecm è ancora fitto e a renderlo più ingarbugliato c’è la scelta di Farmindustria di sospendere le sponsorizzazioni per l’aggiornamento dei medici (M.D. 2006; 34: 3). Il rischio agitato è che da gennaio 2007 non siano più organizzati eventi formativi a causa dello “stato di grave disagio in cui versa il settore dell’Educazione Continua in Medicina, il cui programma sperimentale, varato dalla Conferenza Stato Regioni con accordo del 20 dicembre 2001, scade il 31 dicembre”. È quanto ha scritto di recente in una lettera al ministro della Salute Livia Turco, il coordinatore degli assessori regionali alla sanità e assessore al Diritto alla salute della Toscana, Enrico Rossi.

Caro ministro ti scrivo…

In vista della conclusione della fase sperimentale, con l’Accordo-ponte del 16 marzo scorso Ministero e Regioni avevano concordato di elaborare una proposta congiunta per il passaggio a regime del procedimento Ecm. Coerentemente con tale impegno, la Commissione Nazionale per la formazione continua ha sospeso dal 2 ottobre l’accreditamento degli eventi formativi, poiché le richieste devono pervenire 90 giorni prima dell’evento. Nel passaggio si è inserita la recente sentenza della Corte Costituzionale n. 328 del 2006, la quale, pur riconoscendo alla Commissione nazionale per la formazione continua compiti esclusivi di definizione degli indirizzi, ha attribuito alle Regioni in materia di formazione un ruolo decisamente prioritario.
“L’approssimarsi del termine della fase sperimentale e l’incidenza della decisione della Corte sull’assetto strutturale dell’Ecm - ha sottolineato Rossi nella lettera al ministero della Salute - sono eventi che hanno determinato un forte disorientamento sia negli operatori impegnati nell’organizzazione di eventi formativi, sia nei professionisti sanitari. I primi non sono oggi in grado di programmare l’attività relativa al prossimo anno, i professionisti sanitari, soprattutto chi ha seguito in questi anni il programma con notevoli sacrifici economici e di tempo, si interrogano sull’utilità dell’impegno profuso”.

Roma risponde ma…

La risposta del ministro Turco all’assessore Rossi non si è fatta attendere: “Sono certa, in ragione dei nostri colloqui, che vi sia una larga condivisione, anche da parte di diversi esponenti regionali, dell’idea di mantenere un disegno unitario dell’Ecm, anche se sussistono differenti opinioni sulle concrete modalità della sua attuazione”. Per questo motivo il ministro della Salute ha proposto al coordinatore dei sistemi sanitari regionali “in attesa di una compiuta definizione dei ruoli dei diversi attori istituzionali, di individuare al più presto modalità idonee a gestire il periodo transitorio”. Le soluzioni individuate, secondo Livia Turco “potrebbero formare l’oggetto di un Accordo Stato-Regioni, che preluda ad uno strumento legislativo, anche di urgenza, con il quale ridefinire i ruoli di ciascun protagonista. Nel frattempo si potrebbe ipotizzare una proroga della fase sperimentale dove tale esigenza fosse avvertita anche a livello regionale”.

I dubbiosi

I dubbi degli operatori, ma anche dei professionisti della salute sul sistema sono molti. “È necessaria una definizione dei ruoli e dei compiti - ha sottolineato Amedeo Bianco, presidente della FNOMCeO e vicepresidente della Commissione Ecm - per garantire 'chi fa cosa’ ed evitare sovrapposizioni che sanno di conflitto di interessi”.

Secondo i più la cornice di regole generali deve essere nazionale, nonostante la recente sentenza della Corte Costituzionale. “Come ci sono i Livelli essenziali di assistenza - ha affermato ancora Bianco - dovrebbero esserci i Lea della formazione, cioè livelli uniformi in tutto il Paese, ritenuti efficaci e appropriati a migliorare il patrimonio di conoscenze degli operatori”.
La posizione del “partito nazionalista” della formazione in medicina è abbastanza nota: no alla parcellizzazione del sistema in 20 micro-sistemi regionali, no agli “scambi di crediti” e alle altre operazioni di solidarietà tra sistemi locali in assenza di un meccanismo omogeneo per tutto il territorio. “Il sistema a regime deve sapere valutare meglio di quanto avvenuto in questi anni - ha ammonito Amedeo Bianco - i bisogni degli operatori e le attività formative”. Sì all’intervento di soggetti privati, “come le Società scientifiche, nell’organizzazione dei corsi, da non lasciare solo alle aziende del Ssn, che restano comunque il baricentro del sistema”. E infine, “riconoscimento del ruolo degli Ordini professionali, che sono i garanti della qualità della formazione”, sottolinea Bianco.
Ma vista dalle Regioni, la prospettiva può cambiare anche radicalmente. Comunque la si pensi, serve un accordo Governo-Regioni, per uno strumento legislativo o regolamentare che ponga fine all’epoca delle incertezze. “Sono d’accordo - ha risposto Rossi - lo sono a livello personale”. E la partita sui come, i chi, i quando e i che cosa resta ancora tutta da giocare.


Le Regioni possono fare da traino per un ECM che funzioni

“Il taglio alle sponsorizzazioni? Non tutto il male viene per nuocere per il sistema formazione. Dopo aver balbettato per oltre un anno sul futuro dell’Ecm, una proposta possibile al tavolo delle professioni e delle istituzioni è quella di concentrare i fondi a disposizione negli eventi di effettiva rilevanza, ovviamente in modo trasparente, così da evitare l’annoso fenomeno delle dazioni a pioggia. È un fatto che una gran parte della formazione residenziale, o cosiddetta tale, aveva in realtà scarso impatto sulla professione perché autoreferenziale”. È il pensiero espresso da Lamberto Pressato, tra i primi “ingegneri” del sistema Ecm, membro della Commissione nazionale, ma anche regista dell’Ecm per la Regione Veneto. Le sue posizioni, anche scomode, negli anni hanno anticipato e commentato puntualmente luci e ombre del meccanismo. “Con tutte le ombre che gli riconosciamo - sottolinea - l’Ecm ha rappresentato una sfida di sistema e cioè quella di misurare la qualità degli eventi, la dimensione della formazione. Le crisi non avvengono mai per caso, mi auguro si tratti di una ‘pausa di riflessione’ del sistema e che si utilizzino le settimane che ci separano dal 1 gennaio 2007 per trovare un tavolo di regole comuni tra istituzioni, mondo della produzione del farmaco, del biomedico e delle professioni”.

La sperimentazione vista dalle Regioni

Nel corso dell’ultima Commissione nazionale, racconta Pressato, “ci fu rappresentata la volontà del ministro, attraverso l’intervento del prof. Ivan Cavicchi, di dare nuovo impulso all’Ecm. Credo, tuttavia, si sia troppo a ridosso del 31 dicembre per pensare a una rivoluzione. È più probabile che ci sia uno slittamento di 6 mesi-un anno della fase sperimentale”. “Nelle more della svolta - continua Pressato - è stata molto positiva l’esperienza di quelle Regioni che hanno avanzato ulteriori fasi di accreditamento rispetto al livello nazionale: penso allo strategico varo della formazione sul campo come superamento qualitativo della attuale formazione residenziale con percorsi formativi in stage, audit clinico e progetti di miglioramento professionale”.
Le Regioni, dunque, stanno già giocando il ruolo di leader del sistema: Marche, Toscana, Emilia, Veneto, Friuli, Trentino, Valle d’Aosta, Lombardia svolgono già in proprio progettazione e programmazione, senza alcun problema di dipendenza da risorse private. “Nella Regione Veneto - svela Pressato - l’intera offerta formativa ha rappresentato in un anno quasi 6mila eventi rivolti a tutte le professioni. Il 78% è stata direttamente prodotta da aziende sanitarie od ospedaliere e altri enti regionali. Probabilmente è più nel mondo delle Società scientifiche a livello nazionale che potrebbe essere evidente la sofferenza del venir meno di eventuali sponsorship”.

Le criticità per i Mmg

Secondo Pressato, l’impianto nazionale dell’Ecm si era fatto carico all’inizio di un ruolo di supplenza delle competenze regionali, “era logico che con il tempo passasse la mano. Ma il livello nazionale è rimasto inchiodato alla formazione residenziale e mostra i segni del tempo”. Non si ha alcun riscontro rispetto alla fase sperimentale della Fad, secondo Pressato, e inoltre si sono evidenziati tutti i conflitti di interessi possibili se i referee, ovvero i verificatori dei programmi, sono unici, nazionali e non del tutto terzi agli eventi da accreditare. Per i Mmg, inoltre “va sciolta l’ambiguità tra la formazione obbligatoria prevista dalla Convenzione secondo un concetto di ‘monte ore’ da coprire a livello economico da parte delle Regioni, con quelli che sono i percorsi formativi accreditati in Ecm. La prossima Convenzione, se il sistema Ecm reggerà, dovrebbe prevedere che i Mmg conseguano crediti nell’ambito di obiettivi di formazione specifici. Al di là della formazione residenziale, che toglie ai nostri pazienti giornate intere di disponibilità in ambulatorio, si dovrebbe pensare a progetti di miglioramento, di audit clinico o di ricerca, tutti riconfermati nell’ambito della formazione sul campo, accreditabili a livello regionale attraverso un migliore impegno di risorse ed efficacia formativa”.

Il nazionale che vorrei

Nelle more delle presenti incertezze le Regioni già fissano i propri appuntamenti di confronto: in queste settimane si discuterà di “concorso e cooperazione tra modelli regionali - spiega Pressato - per sostenere quelle realtà ancora al palo, perché quelle che non si trovassero in condizione di agire in autonomia in tempi utili potrebbero adottare modelli di accreditamento già sperimentati altrove. Avevamo già programmato un incontro tra Regioni per il 1 dicembre sperando che sia ancora conciliabile con gli impegni del ministero. La Regione Veneto ha comunque già fissato per il 16 febbraio 2007 a Verona un convegno nazionale per modelli a confronto, orientato alla formazione sul campo e al futuro della Fad. Crediamo che le Regioni che hanno fatto e vogliono continuare a fare, siano l’antidoto al catastrofismo”.
Comunque vada, secondo Pressato “non succederà nulla di catastrofico perché sia il ministero sia le Regioni avranno il buon senso di traghettare il sistema oltre il periodo di transizione”. La riforma più urgente? “Mi accontenterei se si riuscisse a far rispettare i tempi di programmazione - conclude Pressato - e che possibilmente si superasse il criterio della rappresentanza a vantaggio della competenza”.