M.D.
numero 35, 22 novembre 2006
Contrappunto
Medici di famiglia nella morsa della politica
di Giuseppe Belleri, Medico di medicina generale,
Flero (BS)
Sembra quasi un accerchiamento, una sorta di manovra a tenaglia
i cui esiti non sono facili da prevedere. Da vari livelli istituzionali
e diverse parti politiche, collocate in entrambi gli schieramenti,
arrivano segnali che il Mmg è nel mirino del contenimento
a ogni costo della spesa sanitaria. A riprova di ciò
l’emendamento alla Finanziaria redatto da alcuni deputati
di Alleanza Nazionale che hanno proposto un taglio secco del
10% della spesa farmaceutica e specialistica rivolto proprio
ai Mmg. Un emendamento destinato a non trovare vie di fatto
dalla probabile “blindatura” del voto di fiducia per
l’approvazione della legge Finanziaria e dalla miriade
di emendamenti proposti dalle stesse forze governative. Ciò
non toglie che si è creato un precedente “rischioso”,
come testimoniano gli interventi a caldo dei rappresentanti
di categoria
L'obiettivo
di amministratori e soprattutto politici in sanità è
di tagliare in virtù dell’introduzione di rigidi
meccanismi di natura puramente finanziaria. I progetti sono
definiti in modo variegato (dal budget ai cosiddetti tetti di
spesa per arrivare a espressioni più sfumate, come il
governo della domanda, gruppi di miglioramento, interventi per
l’appropriatezza o la responsabilizzazione prescrittiva),
ma senza alcun riguardo per altri metri di giudizio che non
siano le medie prescrittive, come per esempio l’efficacia
clinica, gli indicatori di processo/esito o il rapporto costi/benefici,
ecc.
Tutto è iniziato a livello locale nella seconda metà
degli anni Novanta del secolo scorso. Gradualmente, grazie alla
consulenze di economisti sanitari appartenenti a prestigiose
Università private, i direttori sanitari di molte Asl,
alle prese con cronici bilanci in rosso, hanno tentato la strada
degli accordi locali di budget per il contenimento della spesa
farmaceutica. Sono stati così firmati con i sindacati
medici numerosi “patti”, ovvero accordi integrativi
locali della convenzione nazionale, aventi come obiettivo la
riduzione delle spesa globale o per singole voci del Prontuario
Terapeutico Nazionale, per antibiotici piuttosto che per antiulcera
ecc., a fronte dell’erogazione di un incentivo di varia
natura ai medici che avessero raggiunto il cosiddetto target.
I patti locali
Dopo un primo esame dei risultati al termine delle sperimentazioni,
di solito annuali, ci si è resi però conto che
nonostante il buon esito “finanziario” del progetto,
altri capitoli della spesa sanitaria avevano registrato un incremento
che veniva a compensare i teorici risparmi sul fronte della
farmaceutica, per il noto effetto dei vasi comunicanti (per
esempio aumento dei ricoveri, delle consulenze, degli accertamenti,
delle prescrizioni di cure fisiatriche ecc., senza contare l’effetto
rebound sulla stessa spesa farmaceutica al termine del periodo
di applicazione del “patto”). Questi esiti hanno ridimensionato
notevolmente la portata degli accordi basati sul budget finanziario,
anche se un effetto collaterale positivo è stato comunque
conseguito: grazie all’implementazione di un capillare
sistema informativo a supporto della verifica degli obiettivi
di budget si sono create le condizioni per avviare esperienze
meno rudimentali e più rispettose della complessità
delle cure primarie, come gli interventi di implementazione
di linee guida, la promozione di percorsi diagnostico-terapeutici,
le revisioni tra pari e gli audit clinici sull’appropriatezza
prescrittiva.
Ciononostante la logica dei patti locali di budget ha ottenuto
un’inaspettata promozione a livello regionale e istituzionale,
passando dalla sfera amministrativa a quella politica, a prescindere
dai suoi palesi limiti: è del dicembre 2005 il varo di
una Delibera regionale in Campania che ha riproposto pari pari
alcuni obiettivi di risparmio finanziario, trasferiti sul triennio,
slegati da ogni considerazione sul buon uso clinico delle risorse
e sui benefici attesi (per non parlare della verifica di qualità
delle cure, riferimento del tutto scomparso dal lessico della
Delibera regionale). A nulla sono valse le proteste dei sindacati,
anche perché erano fortemente indebolite dal fatto di
aver già accettato nei fatti la logica finanziaria nel
contesto degli accordi di Asl, ora rilanciata in sede regionale.
Dal particolare al nazionale
Ma non è finita. Dopo la dimensione amministrativa (Asl)
e quella politico regionale, l’imposizione dei tetti di
spesa, senza la consultazione dei diretti interessati e alcuna
riflessioni critica per i deludenti esiti empirici, è
approdata addirittura in sede parlamentare nella cornice della
Legge Finanziaria 2007. Se la Delibera campana del 2005 era
stata partorita da una compagine governativa di centrosinistra,
questa volta un gruppo di senatori dello schieramento antagonista
si sono incaricati di riproporre analoghe misure. Con l’aggravante
di calcare ancora di più la mano sulla medicina territoriale.
Nel travagliato iter parlamentare per il varo della legge
di Bilancio 2007, un gruppo di deputati del gruppo di Alleanza
Nazionale ha proposto un taglio secco del 10% della spesa farmaceutica
e specialistica rivolto specificatamente ai Mmg. Gli onorevoli
proponenti fanno riferimento nel testo dell’emendamento
a un concetto del tutto improprio e inaccettabile di appropriatezza.
| Il
testo dell’emendamento |
Emendamento
n.1746-bis/XII/88.5, art. 88 della Finanziaria 2007
(…) V) Le Regioni sono tenute ad istituire procedure
di controllo sull'appropriatezza dell'assistenza specialistica
e farmaceutica, basate sulla verifica sistematica delle
prescrizioni eccedenti appositi tetti di spesa, determinati
per ciascun medico di medicina generale, in corrispondenza
del numero dei propri assistiti, distinti per fasce di età
e di bisogno assistenziale. I tetti di spesa devono essere
fissati in modo da conseguire una complessiva riduzione
della spesa sanitaria per l’assistenza specialistica
e farmaceutica, a livello regionale, non inferiore al 10
per cento. |
Le
reazioni
La reazione del mondo sindacale non si è fatta attendere.
La proposta di emendamento taglia-spese è stata denunciata
pubblicamente dal segretario nazionale della Fimmg, Giacomo
Milillo, con un comunicato stampa pubblicato sul sito del sindacato.
Parallelamente è nata un’analoga iniziativa dal
basso, nel contesto delle liste di discussione della comunità
professionale dei medici di famiglia. Un gruppo di essi ha stilato
una lettera aperta indirizzata agli onorevoli proponenti l’emendamento
chiedendone pubblicamente il ritiro e sottolineando che “usare
i tetti di spesa piuttosto che l’efficacia clinica per
valutare la medicina generale significa dimenticare che
la sostenibilità del nostro Ssn, solidale e universale,
passa attraverso il potenziamento delle cure primarie e non
la loro subordinazione a logiche puramente finanziarie, che
rischiano di penalizzare prima di tutto i nostri assistiti.
Per di più si vorrebbe attribuire alla medicina di famiglia
la spesa specialistica che è notoriamente indotta da
altri professionisti, in certi casi anche in misura superiore
al 50%”.
L’iniziativa è stata appoggiata formalmente dalla
Società Scientifica Promed Galileo, che ha messo a
disposizione il proprio sito per la raccolta telematica delle
adesioni. In più di una settimana si sono superate cento
sottoscrizioni provenienti da ogni parte della penisola.
