MD 34

M.D. numero 34, 15 novembre 2006

Riflettori
Come affrontare l’errore in medicina?
di Rebecca Lamini

La rettifica dei recenti dati dell’AIOM inerente l’impatto degli errori medico-sanitari nel nostro Paese, sebbene ridimensioni il problema, non sopisce l’attenzione. E anche i medici di famiglia si interrogano sui rischi e sui rimedi da poter mettere in campo nella pratica professionale.

L'allarme dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) sull’impatto degli errori medici nel nostro Paese è stato ridimensionato dai dati del ministero della Salute puntualizzando che a livello di impatti sulla salute degli italiani è corretto parlare di “eventi avversi” in ospedale, non di morti, che oscillano tra il 3.7% e il 16.6% dei ricoveri.
Il ministro della salute Livia Turco ha gettato acqua sul fuoco dichiarando che si ha il dovere di affrontare il problema con decisione per garantire la sicurezza dei pazienti oltre che “per scongiurare la deriva conflittuale dei rapporti tra cittadini e medici”. Inoltre ha anche ricordato che sono state messe in campo delle strutture per la gestione del rischio: dai primi di ottobre al ministero è attivo il Centro di riferimento per la sicurezza dei pazienti che si affianca alla Commissione ministeriale per il rischio clinico e la sicurezza dei pazienti. Organismo che ha già avviato una rilevazione nazionale sulle iniziative di prevenzione dei fattori di malpractice già esistenti nel nostro Paese; un protocollo sperimentale per il controllo e il monitoraggio degli eventi avversi e dei decessi; ed ha elaborato precise raccomandazioni per la prevenzione degli errori. In cantiere, infine, la realizzazione del primo Osservatorio nazionale sul fenomeno con la partecipazione delle Regioni, delle associazioni professionali e di tutela dei cittadini e la Prima conferenza internazionale sulla prevenzione del rischio clinico che si svolgerà ad Arezzo per iniziativa del ministero della Salute e di altri soggetti istituzionali e privati (dal 29.11.06 al 2.12.06).
La polemica, tuttavia, pur avendo riguardato in prima istanza le strutture ospedaliere, ha contagiato anche e la medicina generale che ha cominciato a dibattere sui rischi che anch’essa corre e sui rimedi da poter mettere in campo. Tra quelli tipici del Mmg, in testa alla classifica c’è la somministrazione errata di farmaci o la difficoltà per il paziente di aderire al percorso terapeutico per colpa della brutta grafia del medico che eroga la prescrizione. Un fenomeno che nel Lazio ha assunto una dimensione inedita sotto la forma di “ricette fantasma”.

Lo strano caso delle “ricette “fantasma”

Le ricette mal scritte non fanno male solamente ai pazienti, ma anche al sistema. Nella Regione Lazio le ricette fantasma, ovvero quelle prescrizioni non riconosciute perché, ad esempio, la firma del medico è illeggibile, il codice fiscale del paziente sbagliato, il malato addirittura defunto o il camice bianco mai esistito, hanno creato un 'buco' da 450 milioni di euro.
Di fatto, però, i farmaci prescritti sono stati emessi dal farmacista e, di conseguenza, il ‘buco’ finisce per provocare un quarto del deficit sanitario regionale. “È giunto il momento - ha detto Pierluigi Bartoletti, segretario regionale della Fimmg - di far luce su questa zona oscura”. Considerando che secondo Federfarma una ricetta in media vale 30,05 euro, ci sono ben 122 milioni di euro sui quali bisogna scrivere un punto interrogativo.
“Stiamo controllando - ha precisato l’assessore alla sanità del Lazio Augusto Battaglia - ed è presto per parlare di truffa. Molto probabilmente è solo un cattivo funzionamento dei controlli”. “Nessuno dice che è una truffa - aggiunge Bartoletti - ma siamo curiosi di sapere cosa c’è dietro 4 milioni di ricette fantasma accumulate in soli sei mesi”. Quel che fa ancora più rabbia ai Mmg del Lazio è che il buco creato da queste ricette equivale quasi allo sfondamento del tetto di spesa farmaceutico previsto per il 2006.

La brutta grafia fa male ai pazienti

La ricetta illeggibile è all’origine di molti errori: farmaci sbagliati, modalità e quantità di somministrazione errate, indicazioni di cura 'saltate'. Secondo gli ultimi dati del Tribunale per i Diritti del Malato (Tdm), un quinto di tutte le segnalazioni sui farmaci pervenute all’associazione riguardano proprio le prescrizioni incomprensibili. Un fenomeno spesso legato alle prescrizioni fatte a mano dagli specialisti, spesso meno informatizzati dei medici di famiglia e più 'affezionati' alla penna. E pensare che il Codice Deontologico (art. 30) non solo impone al medico di fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate, ma sancisce a suo carico l’onere di “tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche”.
La Corte dei Conti ha decretato con la sentenza n. 73 del 2002 che le ricette mediche illeggibili costituiscono “strumento di attività fraudolenta” e ha mandato a dire ai farmacisti che fanno male ad accettarle, anche in previsione del fatto che non saranno più rimborsate loro dal Servizio sanitario. Il Garante per la privacy, inoltre, è intervenuto sul caso di un paziente al quale era stata consegnata una cartella clinica impossibile da decifrare. Il Garante ha condannato l’azienda ospedaliera a pagare 250 euro al ricorrente e a riscrivere e inviare a proprie spese una nuova cartella clinica che fosse facilmente leggibile poiché “la leggibilità delle informazioni - ha decretato il Garante - è la primaria condizione della loro piena comprensione”.
Fatto sta che notizie come quelle lanciate dall’AIOM, se addizionate alla morsa dei controlli prescrittivi messi in campo da Regioni e Asl, alimentano nella pratica della medicina generale la medicina difensiva, con conseguenze rischiose sia per il paziente sia per il medico. è questo uno dei motivi da cui nasce la richiesta formativa sul risk management.

Chi sbaglia e perché: il dibattito nella professione

Ma l’errore in medicina può anche essere la conseguenza di un’inceppatura o inefficienza del sistema delle cure. Da qui la proposta avanzata da Amedeo Bianco, presidente della FNOMCeO, per arginare il fenomeno degli errori in medicina attraverso la creazione di un sistema di rilevazione degli errori in sanità, con una banca dati che fornisca una visione di una situazione, ad oggi ancora sostanzialmente sconosciuta. La risposta però all’allarme sul piano operativo non può non arrivare, che da “serie politiche di prevenzione”. Si tratta di concentrarsi, secondo Bianco, anche su azioni che sviluppino vere e proprie politiche positive di prevenzione dell’errore che, in ogni moderno sistema sanitario, trova spiegazione in una cattiva organizzazione e gestione dei processi clinico-assistenziali. E lungo questa catena, quello che può essere definito errore umano ha una bassa incidenza.
Secondo Giacomo Milillo, segretario Fimmg, “si devono comunque creare le condizioni per ridurre quanto più possibile le conseguenze negative di errori e malfunzionamenti. Per riuscirci bisognerebbe fare in modo che i medici non temano di ammettere d’aver commesso qualche errore, così da far emergere il fatto, riconoscerne le cause ed evitare che si ripeta”. Per esempio, spiega, “si potrebbero adottare misure che facilitino il riconoscimento dei danni da parte delle assicurazioni per evitare o almeno limitare il ricorso a denunce penali contro i medici stessi”.
Secondo la Snamid, “esiste una barriera culturale a percepire e ammettere l’errore da parte dei medici e ad accettare la possibilità di errore da parte dei pazienti, superando sia il timore di giudizi negativi e di sanzioni che attiva comportamenti di difesa e di omertà, sia aspettative irrealistiche di infallibilità medica alimentate dai media orientati a esasperare un concetto ‘tecnologico’ della medicina esente da errori, dove è importante chi è il colpevole perché fa notizia e basta”. Così Snamid ha elaborato cinque step “anti-errore”:
1. Aumentare la comprensione degli errori e la sicurezza degli assistiti, favorendo l’istituzione delle “Unità di Gestione del Rischio” per la rilevazione e l’analisi degli errori e gli interventi a favore dei pazienti danneggiati e degli operatori responsabili.
2. Promuovere un sistema efficace di rilevazione e analisi degli errori per la loro valutazione, gestione e prevenzione.
3. Incentivare la formazione dei medici sulla comunicazione efficace medico-paziente e sulla corretta acquisizione del consenso informato.
4. Favorire la pratica della discussione collegiale degli errori con l’obiettivo di riconoscere che l’errore va compreso e il disagio dell’ammissione va trasformato nella percezione motivante di un’opportunità per imparare una migliore pratica clinica a vantaggio della sicurezza dei pazienti.
5. Sviluppare competenze e principi etici che permettano al medico un uso onesto ed efficace delle scuse spesso dimenticate nel rapporto medico-paziente in seguito alla rivelazione dell’errore.