M.D. numero 33, 8 novembre 2006

Rassegna
Riabilitazione respiratoria nella BPCO: valutazione del risultato
di Gianni Balzano - Unità Complessa di Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria
Fondazione Salvatore Maugeri, Istituto Scientifico di Telese, Telese Terme (BN)

Le più recenti evidenze dimostrano che nei pazienti con BPCO la riabilitazione respiratoria riduce la dispnea, aumenta la capacità di esercizio e in generale migliora la qualità della vita. Inoltre, ha un effetto positivo sulla riduzione dei costi sociali, soprattutto in termini di diminuita utilizzazione di risorse sanitarie

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è, in ordine di frequenza, la quarta causa di morte nel mondo e si prevede che diventerà la terza nel 20201. Nei pazienti con BPCO la terapia farmacologica presenta un’efficacia limitata e non è in grado di rallentare l’accelerato declino della funzione polmonare tipico della malattia1.
La riabilitazione respiratoria (RR), pur non migliorando la funzione respiratoria, è tuttavia capace di ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita, agendo su alcune conseguenze sistemiche della BPCO, quali le alterazioni muscolari periferiche, cardiache, nutrizionali e psicosociali2.
Il crescente interesse per la riabilitazione respiratoria verificatosi di recente e testimoniato dal notevole aumento del numero di pazienti avviati a questo trattamento è dovuto, per buona parte, all’intenso lavoro di ricerca che è stato realizzato negli ultimi decenni e che ha assicurato alla disciplina delle solide basi scientifiche3. Numerose evidenze dimostrano che la riabilitazione respiratoria riduce la dispnea, aumenta la capacità di esercizio e migliora la qualità della vita in pazienti con BPCO. Inoltre, continuano ad accumularsi dati a favore di un effetto della RR sulla riduzione dei costi sociali della malattia, soprattutto in termini di diminuita utilizzazione di risorse sanitarie2,3.

Tabella 1 - Misure di outcome in riabilitazione respiratoria

Misure di disability • Test da sforzo • Valutazione della dispnea • BODE index Misure di handicap • Questionari di qualità della vita Misure complementari • Utilizzazione di risorse sanitarie • Sopravvivenza

Il successo della riabilitazione respiratoria è dovuto anche, e non poco, alla disponibilità di indici validi e riproducibili per l’interpretazione del risultato (outcome) del trattamento riabilitativo.
La valutazione del risultato di un programma di RR si basa, sostanzialmente, su misure di disability (limitazione della capacità funzionale, cioè della capacità di espletare le normali attività della vita quotidiana) e di handicap (svantaggio nella partecipazione alle attività sociali e lavorative, con peggioramento, in ultima analisi, della qualità della vita), che vanno eseguite inizialmente e ripetute alla fine del trattamento4 (tabella 1), non prevede, al contrario, misure di impairment (menomazione) funzionale, quali la spirometria
e l’emogasanalisi arteriosa, che vanno praticate solo all’inizio del programma riabilitativo e hanno lo scopo di confermare la diagnosi e stabilire la gravità della malattia. Come accennato la riabilitazione respiratoria, come d’altronde qualunque altro trattamento attualmente disponibile, non è capace di modificare la limitazione funzionale respiratoria caratteristica della BPCO. Un’eccezione è rappresentata dalla misura della forza dei muscoli respiratori, che viene impiegata come misura di outcome per l’allenamento dei muscoli respiratori.

Misure di disability

Sono considerate le misure più importanti per la valutazione del risultato di un trattamento riabilitativo e comprendono il test da sforzo, la valutazione della dispnea e un indice composito recentemente proposto, il BODE index.

Test da sforzo
Possono essere impiegati:
• test da sforzo massimale o incrementale;
• test da sforzo submassimale;
• test del cammino5.
Un test da sforzo massimale o incrementale può essere praticato su cicloergometro o su treadmill e prevede l’incremento dello sforzo a intervalli regolari, fino a raggiungere la massima tolleranza del paziente o una frequenza cardiaca dell’85% di quella massima prevista. Durante il test vengono di solito monitorati frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, tracciato elettrocardiografico, saturazione ossiemoglobinica e sensazione di dispnea e di fatica muscolare, ma una valutazione più sofisticata può includere l’analisi dei gas espirati, che permette la misura della ventilazione/minuto, del consumo di ossigeno, della produzione di anidride carbonica, della soglia anaerobica e dello spazio morto6.
L’effetto dell’allenamento muscolare sulla capacità funzionale del paziente può essere valutato in base alla variazione di determinati indici, quali la ventilazione/minuto o il consumo di ossigeno, rilevati in coincidenza con lo sforzo massimale o con uno stesso livello submassimale di sforzo, prima e dopo il ciclo di allenamento6.
Benché riproducibili e sensibili alle modificazioni indotte dal trattamento, i test da sforzo massimale non vengono utilizzati frequentemente in riabilitazione respiratoria, in quanto scarsamente tollerati da pazienti con malattie polmonari croniche di una certa gravità2.
I test da sforzo submassimale su cicloergometro o su treadmill prevedono l’esecuzione di uno sforzo costante, fissato ad un determinato livello percentuale della massima capacità di sforzo e valutano la resistenza all’esercizio in base alla durata dello sforzo che il paziente riesce a tollerare7. Benché, rispetto al test da sforzo massimale, sia meno riproducibile, in quanto più influenzato dalla motivazione del paziente, questo test è molto responsivo al trattamento riabilitativo, in quanto è capace di evidenziare spiccati aumenti della resistenza all’esercizio e significative riduzioni della richiesta ventilatoria per un determinato livello di sforzo8.
I test del cammino sono i test da sforzo più frequentemente impiegati nel campo della riabilitazione respiratoria, in quanto sono di semplice esecuzione, comportano una minima richiesta di risorse, sono ben tollerati e riflettono egregiamente l’abilità del paziente a eseguire specifiche attività della vita quotidiana, come il camminare2,4,5. Il paziente viene istruito a camminare velocemente in un corridoio, in maniera da coprire la massima distanza possibile in un determinato tempo (6 o 12 minuti). La distanza percorsa esprime la tolleranza all’esercizio9. Nel test del cammino di 6 minuti una variazione di almeno 54 metri nella distanza percorsa può essere considerata clinicamente significativa, ammesso che il test sia stato condotto correttamente9.
Una variante del test del cammino, disegnata specificamente per pazienti con BPCO, è lo shuttle walking test, che prevede il camminare su e giù su un percorso di 10 metri (shuttle) a una velocità che aumenta ogni 2 minuti e che viene scandita da un segnapassi acustico. Anche in tal caso il risultato viene espresso in termini di distanza percorsa,10 la quale, tuttavia, data la natura incrementale del test, riflette in questo caso la capacità di esercizio più che la resistenza allo sforzo4.
Lo shuttle test sembra riproducibile e responsivo al trattamento, ma non è stato sufficientemente studiato, perché sono ancora relativamente pochi i laboratori che lo utilizzano.

Valutazione della dispnea
La dispnea è il sintomo principale di cui si lamentano i pazienti con BPCO ed è all’origine della limitazione della capacità funzionale. Il grado di dispnea è correlato in modo imperfetto con il livello di ostruzione delle vie aeree o con gli altri indici funzionali respiratori, in quanto è fortemente influenzato da fattori psicologici11. Non essendo, pertanto, prevedibile sulla base di altre valutazioni, la dispnea dev’essere misurata direttamente.
I principali documenti ufficiali riguardanti la riabilitazione respiratoria raccomandano che la dispnea venga misurata prima e dopo un programma riabilitativo:
• durante esercizio fisico mediante scale cliniche;
• in relazione alle attività della vita quotidiana mediante questionari.2,4,5,11,12
La riabilitazione respiratoria è capace di migliorare entrambe le misure di dispnea, e questa è considerata un’evidenza scientifica di livello A, in quanto tutti gli studi randomizzati eseguiti al riguardo sono concordi nel mostrare tale miglioramento3,13.
La dispnea associata ad esercizio fisico può essere misurata nel corso di un test da sforzo mediante vari tipi di scale.12 Quelle più frequentemente impiegate sono la scala di Borg14 e la scala visuale-analogica15.
Nella prima ciascun grado di dispnea viene descritto con parole semplici e facilmente comprensibili e corrisponde a un valore numerico compreso fra zero (assenza di dispnea) e dieci (massima dispnea).
La scala visuale-analogica prevede che il paziente indichi il livello percepito di dispnea su una linea verticale lunga 100 mm, sulla quale sono descritti vari punti compresi fra quello dell’estremità inferiore (assenza di dispnea) e quello dell’estremità superiore (massima dispnea).
In entrambe le scale, dunque, il grado di dispnea percepito dal paziente può essere espresso da un numero.
La dispnea complessiva, quella cioè associata alle comuni attività della vita di tutti i giorni, viene, di solito, valutata mediante questionari12. Fra i più utilizzati vi sono il British Medical Research Council Dyspnea Questionnaire16, la componente riguardante la dispnea del Chronic Respiratory Disease Questionnaire, che valuta l’impatto della dispnea su cinque attività indicate dal paziente come importanti17 e il Baseline and Transitional Dyspnea Index (BDI/TDI), che misura le conseguenze della dispnea sulla capacità funzionale, sullo sforzo e sul compito da eseguire in condizioni di base (BDI) e quando si presume possano essersi verificate delle variazioni (TDI), per esempio dopo trattamento farmacologico, riabilitativo, o altro tipo di intervento18.

BODE index
Il BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise) index è un indice composito, introdotto recentemente e che si ricava sommando i punteggi relativi a quattro parametri - indice di massa corporea, livello di ostruzione delle vie aeree, gravità della dispnea e capacità di esercizio - due dei quali (dispnea e capacità di esercizio) rappresentano misure di disabilità.19 Proposto inizialmente come indice prognostico nella BPCO, in quanto ben correlato alla morbilità e mortalità, è stato in seguito valutato anche come indice di outcome in riabilitazione respiratoria20. L’unico studio finora pubblicato al riguardo dimostra che, dopo trattamento riabilitativo, il BODE index migliora significativamente e che tale miglioramento è associato a riduzione di mortalità e morbilità20.

Misure di handicap

L’handicap, o svantaggio sociale, è la diretta conseguenza dello stato di disability. Tuttavia, dopo un programma di riabilitazione respiratoria, i miglioramenti delle misure di handicap sono solo debolmente correlati con i miglioramenti delle misure di disability,21 e devono essere misurati direttamente.
Per misurare il livello di handicap vengono utilizzati questionari sulla qualità della vita. Esistono tre tipi principali di strumenti:
• scale di utilità, o facilità, come la Quality of Well Being Scale, che valutano la qualità della vita in maniera generica;22
• questionari, come il Sickness Impact Profile, che valutano la qualità della vita in relazione allo stato di salute generale;23
• scale specifiche, come il Chronic Respiratory Disease Questionnaire17 e il St. George’s Respiratory Questionnaire,24 che valutano la qualità della vita in relazione alla malattia respiratoria.
Mentre i questionari generici possono essere utili per confrontare fra loro diverse malattie dal punto di vista dell’impatto che mostrano di avere sulla qualità della vita, i questionari specifici possiedono una maggiore sensibilità nel cogliere miglioramenti indotti dalla riabilitazione respiratoria.2,4
In pazienti con BPCO, bassi punteggi di qualità della vita sono associati ad alti tassi di ospedalizzazione e ad elevato impiego di risorse sanitarie. Tale associazione è indipendente dalla gravità della BPCO e dalle misure funzionali,25 il che conferma la necessità di misurare direttamente il livello di qualità della vita.
Diversi studi hanno dimostrato che programmi di riabilitazione respiratoria comprendenti allenamento fisico generale e di gruppi muscolari selettivi, educazione, esercizi respiratori, rilassamento e trattamento della dispnea sono capaci di migliorare la qualità della vita in pazienti con BPCO.3,26

Misure di risultatocomplementari

Utilizzazione di risorse sanitarie
Poiché i pazienti con BPCO sono dei grandi utilizzatori di risorse sanitarie, è importante valutare l’efficacia della riabilitazione anche nel contenere i costi sociali (ridurre ospedalizzazioni, visite di pronto soccorso, visite dal Mmg e ricorso a qualunque tipo di prestazione medica).
Una tendenza alla riduzione dei giorni di ospedalizzazione e del numero di ospedalizzazioni nell’anno successivo al completamento di un ciclo di riabilitazione respiratoria rispetto agli anni precedenti era già stata dimostrata in alcuni studi.27,28 In studi più recenti questi dati sono stati sostanzialmente confermati20, 29 e in uno di questi è stato anche calcolato che il programma riabilitativo era associato in media a una riduzione dei costi totali di 344 dollari per paziente ogni anno.29

Sopravvivenza
Una tendenza all’aumento della sopravvivenza dopo un programma di riabilitazione respiratoria viene segnalata in alcuni studi.30,31 E questo, fermo restando che l’età e il livello di pervietà delle vie aeree del paziente sono i migliori predittori di sopravvivenza,32 potrebbe essere dovuto al fatto che il trattamento riabilitativo è in grado di modificare alcuni fattori, fra cui peso corporeo, sospensione del fumo e capacità funzionale, che possono influenzare la sopravvivenza.
Più recentemente, una riduzione della mortalità per cause respiratorie è stata segnalata in associazione col miglioramento del BODE index in pazienti con BPCO che avevano praticato un programma riabilitativo.20
Infine, può essere interessante notare che in uno studio di coorte condotto su pazienti con BPCO è stato dimostrato che un’attività fisica regolare eseguita autonomamente, indipendentemente cioè dalla partecipazione a programmi strutturati di riabilitazione respiratoria, è associata a una riduzione della mortalità, oltre che dei ricoveri ospedalieri.33


Bibliografia

1. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76.
2. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413.
3. Lancet 1996; 348: 1115-19.
4. Respir Med 1996; 90: 395-400.
5. Clin Chest Med 1994; 15: 327-36.
6. Lung 1989; 167: 129-33.
7. Lung 1989; 167: 247-57.
8. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1541-51.
9. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17.
10. Thorax 1992; 47: 1019-24.
11. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321-40.
12. Clinical measurement of dyspnea. New York:
Marcel Dekker Pub 1998.
13. Chest 1994; 105: 1046-52.
14. Simple rating methods for estimation
of perceived exertion. Wenner-Gren Center
International Symposium Series 1976; 2: 92-98.
15. Med Sci Sports 1973; 5: 94-96.
16. Can J Rehabil 1987; 1: 45-54.
17. Thorax 1987; 42: 773-78.
18. Chest 1984; 85: 751-58.
19. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12.
20. Eur Respir J 2005; 26: 630-6.
21. J Cardiopulm Rehabil 1993: 13: 51-54.
22. J Chronic Dis 1984; 37: 85-95.
23. Am J Public Health 1975; 65: 1304-10.
24. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1321-27.
25. Thorax 1997; 52: 67-71.
26. Chest 1993; 103: 42-45.
27. Lancet 2000; 355: 362-68.
28. Lancet 2000; 117: 976-83.
29. Lung 2004; 182: 187-96.
30. Ann Intern Med 1995; 122: 823-32.
31. Chest 1997; 112: 363-69.
32. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 14-20.
33. Thorax 2006; 61: 772-8.

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