M.D.
numero 32, 1 novembre 2006
Clinica
Testosterone e invecchiamento maschile
di Dario Borotto - UO di Urologia, Ospedale di Circolo di
Busto Arsizio (VA)
Sulla
sindrome da deficit di testosterone correlato all’età
avanzata nell’uomoil dibattito è ancora aperto,
in quanto la carenza androgenica non è costantemente
presente in tutta la popolazione anziana. Vi sono comunque trattamenti
sostitutivi che, dopo attenta valutazione, possono migliorare
la qualità di vita dei pazienti
La
produzione di testosterone nell’uomo diminuisce indicativamente
a partire dalla quinta decade d’età in modo progressivo.
Questo processo è comunemente definito come andropausa,
climaterio maschile o più appropriatamente ADAM (Androgenic
Decline in the Aging Male), PADAM (Partial Androgenic Deficiency
of The Aging Male) o ancora LOH (Late-Onset Hypogonadism -
ipogonadismo tardivo).
L’International Society for the Study of the Aging Male
(ISSAM) definisce l’andropausa “una sindrome bio-umorale
associata all’invecchiamento e caratterizzata da una riduzione
dei livelli di androgeni plasmatici con o senza diminuzione
della sensibilità tissutale agli androgeni. Come tale
essa può comportare una significativa alterazione della
qualità della vita e compromettere la funzionalità
di numerosi apparati”.
Nella definizione si ritrovano alcune delle problematiche attualmente
più dibattute.
Esiste infatti una notevole variabilità individuale per
quanto riguarda l’inizio, la velocità di progressione
e l’entità della riduzione del testosterone. Inoltre
i livelli di testosterone al di sotto dei quali si può
parlare di ipogonadismo dell’anziano non sono ancora ben
definiti.
Basandosi soltanto sui livelli di testosterone si dovrebbe ritenere
che solo una piccola parte degli uomini vada incontro alle manifestazioni
dell’andropausa. Infatti si ritrova una riduzione dei livelli
di testosterone in circa il 7% dei soggetti di età inferiore
ai 60 anni, mentre nei soggetti di età superiore ai 60
anni la percentuale aumenta fino al 20%.
Con l’avanzare dell’età diminuisce anche l’attività
del testosterone, in quanto una frazione sempre maggiore è
bloccata dal legame con le proteine che lo trasportano nel sangue,
proprio a causa della maggiore sintesi di tali proteine.
Se la diagnosi viene effettuata tenendo conto dei livelli di
testosterone biologicamente attivo o testosterone libero, la
percentuale di soggetti ultrasessantenni che possono essere
considerati ipogonadici sale fino al 70%.
Inoltre nell’anziano la risposta a determinati livelli
di testosterone da parte degli organi bersaglio può
essere variabile.
Ripercussioni sugli organi maschili
La diminuzione dei livelli di testosterone si ripercuote in
primo luogo sulla funzionalità del tessuto erettile.
A livello del sistema NANC (non adrenergico-non colinergico)
viene sintetizzato il nitrossido (NO), tramite l’azione
della nitrossido sintetasi (NOS), stimolata dal testosterone.
Un calo dell’ormone comporta una diminuita sintesi della
NOS, quindi di nitrossido, e di conseguenza del processo che
comporta miorilassamento e riempimento delle cavernule del tessuto
erettile. Ne conseguono sintomi emblematici che a livello sessuale
sono caratterizzati dal calo della potenza sessuale.
Con l’invecchiamento si assiste anche a una riduzione progressiva
del volume dei tubuli seminiferi e delle cellule di Sertoli
del testicolo, con scadimento della quantità e della
qualità degli spermatozoi. La fisiologica involuzione
della prostata e delle vescichette seminali induce inoltre un
degrado della qualità del plasma seminale che veicola
gli spermatozoi. Tale processo comporta una riduzione della
fertilità, che tuttavia può consentire il concepimento
naturale.
A risentirne sono anche i caratteri sessuali con riduzione del
volume e della consistenza dei testicoli, perdita di elasticità
dei tessuti del pene e ridotta funzionalità vascolare
dei corpi cavernosi, ridotta capacità secretoria della
prostata e delle vescicole con conseguenti alterazioni dell’eiaculazione,
ginecomastia, perdita del pelo pubico.
Altri organi bersaglio
La diminuzione del tasso di testosterone è avvertita
da tutti gli organi che sono bersaglio dell’ormone.
A livello cerebrale si osserva una riduzione dell’aggressività,
della concentrazione, tendenza alla depressione, all’insonnia,
riduzione o scomparsa del desiderio sessuale con diminuzione
della frequenza delle erezioni mattutine, lesioni nervose
che secondo alcuni autori potrebbero favorire l’insorgenza
della malattia di Parkinson o di Alzheimer.
Si assiste sia alla riduzione della massa muscolare sia della
densità minerale ossea con impoverimento di calcio (osteoporosi
maschile), con un aumentato rischio di fratture.
Alla diminuzione di testosterone il sistema ematopoietico risponde
con una minore produzione di globuli rossi conseguente anemia,
mentre nel sistema immunitario si determina una diminuzione
dei linfociti T e delle difese immunitarie contro infezioni
e neoplasie.
A livello dermatologico la pelle diviene più sottile,
più fragile, più secca, più rugosa, con
diminuzione della pilosità.
Secondo dati recenti, l’impoverimento di testosterone nella
età avanzata potrebbe aumentare il rischio di malattie
cardiache di tipo ischemico.
Da un punto di vista generale, ne deriva una sensazione di “malessere”,
accentuata dalle modificazioni dell’immagine corporea (obesità,
rughe, calvizie, macchie scure o pigmentate, rigidità
e dolori articolari, ecc).
Diagnosi di ipogonadismo
La diagnosi clinica di ipogonadismo dell’anziano può
essere posta solo nei casi più gravi. Nei casi più
lievi il quadro clinico è generalmente sfumato ed è
opportuno precisare il sospetto clinico mediante il dosaggio
del testosterone libero.
Purtroppo va segnalato che non tutti i metodi di dosaggio del
testosterone libero disponibili sono al tempo stesso diffusi,
economici e affidabili. Per esempio il semplice dosaggio del
testosterone totale può essere influenzato da un incremento
anomalo delle proteine di legame.
In conseguenza di ciò la diagnosi di ipogonadismo può
variare in un individuo o in una popolazione di individui in
ragione dei criteri utilizzati per definirla.
Terapia ormonale sostitutiva
Il trattamento mediante terapia androgenica sostitutiva dei
soggetti ipogonadici si propone il ripristino di un normale
desiderio e di un’efficiente funzione sessuale, nonché
di una normale condizione di benessere psico-fisico, il ripristino
della densità dell’osso, della forza muscolare,
dell’attività psichica e in generale di migliorare
la qualità di vita.
In tutti i soggetti candidati alla terapia ormonale sostitutiva
con testosterone deve essere attentamente valutato il rapporto
rischi/benefici. Particolare attenzione deve essere prestata
all’esistenza di un eventuale tumore prostatico in quanto
il testosterone, pur non inducendo la sua comparsa, può
facilitare lo sviluppo di un tumore prostatico già in
atto. È quindi indispensabile un attento monitoraggio
clinico attraverso i dosaggi seriati nel tempo del PSA.
Le forme in cui gli ormoni androgeni sono attualmente disponibili
includono preparazioni per uso orale, per uso intramuscolare
a breve e lunga durata di azione, preparazioni transdermiche,
gel.
L’impiego di queste ultime formulazioni presenta alcuni
vantaggi, tra cui:
l riproduzione del ciclo circadiano di rilascio del testosterone
senza i picchi tipici e gli effetti indesiderati della somministrazione
intramuscolare;
l abolizione del metabolismo epatico del testosterone con maggiore
disponibilità di ormone attivo;
l abbassamento dei livelli delle proteine di legame e aumento
della quota di testosterone biologicamente attivo per promuovere
gli effetti clinici.
