M.D.
numero 31, 25 ottobre 2006
Contrappunto
Medicina di famiglia, disciplina geneticamente
modificata
di Antonio Attanasio, Medico di medicina generale, Mandello
del Lario (LC)
Nel
nostro Paese la medicina di famiglia è stata trasformata
da un pragmatismo e da una ragione di Stato che poco hanno a
che vedere con l’impianto teorico che dovrebbe caratterizzare
la disciplina. Il termine stesso con cui ci definiamo è
improprio: oggigiorno siamo sempre meno clinici e non è
affatto vero che seguiamo intere famiglie. Ridotti in queste
condizioni, ogni investimento sulla nostra categoria rischia
di andare sprecato e se così stanno le cose per una gestione
il più possibile efficiente dei problemi di salute
oggettivi, è meglio che il Servizio sanitario nazionale
concentri sforzi e risorse nel miglioramento della medicina
specialistica, motivandola a riappropriarsi di quella “genericità”
a cui ha progressivamente rinunciato
Il
collega Giuseppe Maso, riprendendo un interrogativo sollevato
oltre oceano, si chiede se “la medicina di famiglia riuscirà
a sopravvivere” (M.D. 2006; 26:15).
Sono convinto che la risposta dipenda interamente dalla potenza
delle lobbies dei medici di famiglia nei vari Paesi. Probabilmente
comprenderemmo meglio il problema se modificassimo la domanda:
“Esiste qualche valido motivo per cui la medicina di famiglia
debba sopravvivere?”. La risposta non può che essere
affermativa.
In Italia esistono oltre quarantamila “motivi”, quanti
sono all’incirca i medici di famiglia, se poi contiamo
anche i famigliari che ne dipendono, superiamo il ragguardevole
numero di centocinquantamila”.
Buttare sul lastrico più di quarantamila medici e le
loro famiglie sarebbe una pessima pubblicità per uno
stato assistenziale come quello italiano e d’altra parte
le possibilità di un loro riciclo vengono mantenute cocciutamente
trascurabili. Lapalissiano quindi che, se devono sopravvivere
quarantamila medici con le loro famiglie, la medicina di famiglia
deve sopravvivere (e il gioco di parole è ben più
che un gioco). Altrettanto evidente però è il
fatto che se la sopravvivenza cruciale è quella dei medici
che esercitano questa disciplina, allora non è obbligatorio
che la medicina di famiglia sopravviva come tale: basta che
ne sopravviva il nome. E così è avvenuto e sta
avvenendo.
Un termine inappropriato
Tanto per cominciare a chiarire la questione, il termine “famiglia”
che la connota non c’entra nulla (a parte, appunto, quella
del medico). Fino a una quarantina di anni fa, poteva effettivamente
accadere che in tre quarti d’Italia il medico di una data
persona fosse anche il medico del coniuge, dei genitori, dei
fratelli e delle sorelle, e dei figli. I medici erano pochi
e la scelta di fatto non esisteva. O prendevi un medico, oppure
prendevi ancora quello. Ecco creato il “medico di famiglia”.
Però anche allora l’idea che il medico potesse sapere
tutto di tutti i membri di una famiglia era pura oleografia.
Già oggi, con mille pazienti, la maggior parte dei quali,
grazie al tutto gratis, si fa vedere dieci volte l’anno,
è difficile per un medico che non sia Pico della Mirandola
ricordare se l’appendicite l’ha avuta la figlia l’anno
scorso oppure la madre vent’anni prima. Figuriamoci come
poteva sapere tutto di tutti il buon vecchio medico condotto
che aveva quattromila pazienti, la maggior parte dei quali incontrata
solo in occasione della nascita, di un parto, o di un decesso.
Ciò vale ancor di più nel nostro presente dove
il bambino ha il pediatra (e se i bambini sono due, magari sono
due anche i pediatri), la madre ha un medico e il padre
ne ha un altro, i nonni, se non sono ricoverati in RSA,
ne hanno un terzo e fors’anche un quarto.
Nel nostro tempo dove ognuno si reca dal proprio Mmg liberamente
e per ogni genere di banalità, al punto che non riesci
a seguirlo nemmeno se ti sei allenato ascoltando telenovelas,
sentire parlare di “medicina di famiglia” non fa solo
venire il latte alle ginocchia, fa letteralmente venire la nausea.
Certo, ognuno di noi ha ben presente qualche famiglia della
quale può dirsi medico di tutti i suoi membri, e magari
con qualcuna di queste famiglie è in rapporti professionali
così corretti che veramente ne conosce (e ne ricorda)
storia clinica, mentalità, atteggiamenti, e magari anche
problemi al di fuori della medicina. Ma possiamo dirci “medici
di famiglia” solo perché, pagati per mille pazienti,
siamo medici di quattro o cinque famiglie?
Veniamo alla “medicina”. La medicina è un servizio
come qualsiasi altro. Noi che la conosciamo bene, possiamo anche
suggerire particolari “istruzioni per l’uso”,
in modo che i pazienti possano trarne il massimo beneficio.
Ma tra il suggerire e l’imporre c’è una bella
differenza. Attualmente, per consentire alla medicina di famiglia
di sopravvivere, ci siamo inventati, col consenso codardo dei
politici, la figura del “gatekeeper”, a metà
fra il portinaio ficcanaso e il Grande Fratello. O si passa
attraverso di noi, oppure nella medicina di Stato non si entra.
Peccato che la medicina di Stato la manteniamo con i contributi
anche di chi teniamo fuori perché non vuol passare attraverso
le nostre forche caudine. Come si fa a contrabbandare come “servizio
migliore” l’umiliazione di dovere raccontare i propri
problemi a una persona che non è quella di cui sappiamo
aver bisogno? A volte può capitare che un paziente sia
abbastanza insicuro e disorientato da desiderare lui stesso
un indirizzo da parte di un medico “specialista in tutto”,
ma il livello culturale della maggior parte dei pazienti è
oggi sufficientemente elevato da permettere a molti di loro
di sapere fin dall’inizio a quale specialista rivolgersi.
Obbligarli ad accedere a quello specialista per il nostro tramite
è contro ogni etica, ed obbligarli ad accettare le nostre
cure è anche peggio. I banditi che nel Medio Evo si son
fatti i castelli sugli sproni delle Alpi esigendo pedaggi dai
viaggiatori che transitavano nelle gole sottostanti si sono
comportati certamente meglio.
La sfida
La sfida e il vero obiettivo della medicina non è restituire
ai medici di famiglia una “clinicità” che in
realtà non hanno mai nemmeno avuto, ma è restituire
agli specialisti quella “genericità” a cui
hanno rinunciato. È assurdo e pericoloso pretendere che
i medici di famiglia si improvvisino specialisti di tutto, mentre
è indispensabile e doveroso pretendere che gli specialisti,
“medici” prima che specialisti, continuino a essere
medici e prestino quindi la dovuta attenzione a “tutto”
il paziente, anche a costo di dedicare alla visita qualcosa
più degli striminziti undici minuti e mezzo previsti
dal piano di lavoro di qualche scriteriato burocrate. La medicina
deve seguire l’evoluzione della scienza e della società:
ci saranno certamente sempre pazienti che vorranno una discussione
pacata dei loro problemi con un medico “vecchio stampo”,
come esistono e resteranno quelli che si sentono veramente curati
solo dall’omeopata o dal cultore di altre medicine alternative.
Ma queste, che sono scelte élitarie, non devono sottrarre
tempo e risorse alla medicina dei problemi oggettivi. È
sulla gestione il più possibile efficiente dei problemi
di salute oggettivi che il Servizio sanitario nazionale deve
concentrare i suoi sforzi e le sue risorse, ed è quindi
la medicina specialistica che va mantenuta, incrementata e migliorata.
La medicina di famiglia non è mai esistita e i suoi attuali
cultori non devono essere insigniti del titolo di “specialisti
nel non essere specialisti”, ma devono se mai essere incentivati
a specializzarsi davvero e a entrare nella medicina specialistica
vera.
