MD 30

M.D. numero 30, 18 ottobre 2006

Rassegna
La sensibilità chimica multipla
di Aquilino Polito, Pietro Lo Greco e Alfonso Sauro - Medici di medicina generale, Caserta, Snamid

Non ancora riconosciuta in Italia, la sensibilità chimica multipla è una sindrome multisistemica di intolleranza ambientale totale alle sostanze chimiche, che può colpire diversi apparati e organi del corpo umano. I sintomi si verificano in risposta all’esposizione a molti composti presenti nell’ambiente

La motivazione che ci ha spinto ad affrontare un argomento clinico come quello della “sensibilità chimica multipla” nasce da un caso di intolleranza a innumerevoli agenti chimici ambientali che abbiamo potuto osservare nella nostra pratica clinica. La mancanza di conoscenze al riguardo da parte nostra e di molti Mmg con cui ci siamo confrontati, la particolarità e la non riconosciuta entità nosologica della sindrome ci hanno ulteriormente stimolato ad approfondire l’argomento.

Il caso

Una paziente di 62 anni, pensionata, che ha svolto in passato l’attività di infermiera professionale, ha manifestato da sempre un’aspecifica intolleranza ai farmaci, fino a quando a seguito di una terapia con antibiotici e antinfiammatori si manifestò un edema di Quincke. Da quel momento la sintomatologia “allergica” divenne sempre più frequente e ingravescente.
Sottoposta a test di sensibilizzazione, la paziente è risultata intollerante alla quasi totalità dei farmaci, alle sostanze chimiche da contatto (prodotti per l’igiene personale, cosmetici, bigiotteria) e inalate (profumi, vapori di benzina, collanti, solventi, ecc) ed è risultata sensibile a moltissimi alimenti e conservanti.
La sintomatologia era sempre la stessa: malessere generale, difficoltà respiratoria, confusione, stanchezza, mancamento, prurito su tutto il corpo (più localizzato a testa, ascelle, seno, parte anteriore delle gambe, caviglie e piedi), dolori, articolazioni con sensazione di calore diffuso, formicolii, edema (soprattutto a bocca e lingua), senso di “pressione” ai denti, afte, gonfiore agli occhi con difficoltà di messa a fuoco.

Inquadramento

La sensibilità chimica multipla (SCM) - definita anche intolleranza ambientale idiopatica, malattia ambientale o ecologica, ipersensibilità o ipersuscettibilità ambientale, iperreattività a sostanze chimiche, sindrome di ipersensività chimica, sindrome di allergia totale - è una sindrome immunotossica infiammatoria simile alle sindromi allergiche, in quanto sono accomunate dalla presenza di un agente che ne rappresenta la causa scatenante e dalla sintomatologia che scompare con l’allontanamento dell’agente scatenante.
In realtà il decorso e le dinamiche fisiopatologiche sono completamente diverse e a rigor di logica la SCM non dovrebbe essere catalogata come “sindrome” (insieme coerente di sintomi), in quanto la sintomatologia è quanto mai variegata e multiforme.
La SCM è una sindrome multisistemica di intolleranza ambientale totale alle sostanze chimiche, che può colpire diversi apparati e organi del corpo umano. Le sostanze chimiche, in una sorta di overload, danneggerebbero il fegato e il sistema immunitario sopprimendo la mediazione cellulare che controlla il meccanismo in cui l’organismo si protegge dagli agenti estranei. I sintomi si verificano in risposta all’esposizione a molti composti chimicamente indipendenti e presenti nell’ambiente in dosi anche di molto inferiori da quelle tollerate dalla popolazione generale.

Tabella 1 - Esempi di sostanze collegate alla SCM

Insetticidi, pesticidi, disinfettanti, detersivi
Profumi, deodoranti personali o per la casa
Vernici, solventi, colle e prodotti catramosi, preservanti del legno (per esempio i prodotti antitarlo), formaldeide nel mobilio, materiali per l’edilizia, prodotti plastici
Carta stampata, inchiostri
Scarichi delle auto e di aerei a reazione
Fumi di stufe, camini, barbecue
Farmaci, anestetici
Tessuti, soprattutto quelli nuovi
Aromi e conservanti
Fumo di sigaretta

Ad un certo punto della vita, in seguito a questo overload, l’organismo non tollera più qualsiasi minima traccia di sostanze di sintesi nell’ambiente (tabella 1).
Si tratta comunque di una sindrome che può colpire chiunque e a qualsiasi età, in un rapporto donne/uomini di 3 a 1 e soprattutto alcune categorie di lavoratori particolarmente esposti a sostanze tossiche.
Nell’arco di pochi anni dalla manifestazione di SCM i sintomi si cronicizzano e senza un adeguato sostegno la sindrome può causare gravi conseguenze (emorragie, collassi, ictus o infarti). Inoltre l’infiammazione cronica, tipica dello stato di SCM, porta a sviluppare con alta incidenza forme tumorali e leucemiche.
è una sindrome irreversibile, progressiva e non esiste, al momento, una cura per il ritorno allo stato originario di tolleranza.

Riconoscimento nosologico

Negli USA la MCS è riconosciuta come patologia e/o causa di invalidità dall’ADA (American Disability Act), dal Dipartimento per lo Sviluppo Edilizio e Urbanistico, dall’EPA (Environmental Protection Agency), da agenzie, commissioni, istituti e dipartimenti federali, statali e locali, da sentenze di corti federali e statali. Oltre che in Canada, in Germania è stata inclusa nella Classificazione Internazionale delle Malattie con il codice T78.4 come “allergia non specificata”.
In Italia non è identificata con un codice sanitario DRG, ma sarebbero alcune centinaia i casi accertati, anche se ufficialmente non riconosciuti. Alcune associazioni, tra cui l‘Associazione per le Malattie da Intossicazione Cronica e/o Ambientale (Amica), sono impegnate in campagne per il riconoscimento della sindrome, ma all’interno della comunità scientifica il dibattito è tuttora in corso.
La Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale (SIMLII) ha approvato nel 2005 un documento di consenso dove viene affermato che ad oggi non è ragionevole sostenere il riconoscimento della MCS come “malattia” in generale e di “malattia professionale” in particolare, poiché non è tuttora riconosciuta un’obiettiva base scientifica.

Stadi della SCM

Gli studi presenti in letteratura, prevalentemente internazionali, suddividono la sensibilità chimica multipla in quattro stadi.

Stadio 0 - Tolleranza: rappresentata l’abilità di un individuo di sopportare l’ambiente chimico circostante.
Stadio 1 - Sensibilizzazione o fase irritante: si verifica quando un soggetto è sottoposto a un’esposizione chimica acuta ad alte dosi o ad un’esposizione cronica insidiosa. I sintomi dei pazienti non sono rilevabili clinicamente e i disturbi possono includere dolore alle articolazioni e ai muscoli, cefalea, affaticamento (sindrome da stanchezza cronica), rossore, prurito, nausea, tachicardia, asma, insufficiente circolazione periferica.
Stadio 2 - Infiammazione: l’esposizione chimica determina una flogosi cronica dei tessuti (per esempio artrite, vasculiti, dermatiti, asma non allergico, coliti, miositi, riniti, alterazione della circolazione periferica). In questa fase sono presenti sia sintomi sia segni obiettivi rilevabili clinicamente. La progressione avviene in seguito a nuove esposizioni agli agenti inquinanti. In questo stadio il paziente può essere ancora recuperato con una terapia di disintossicazione e con l’evitamento dell’esposizione agli agenti inquinanti.
Stadio 3 - Deterioramento: l’infiammazione cronica causata dall’esposizione chimica produce danni ai tessuti, come lesioni al sistema nervoso centrale, ai reni, al fegato, ai polmoni, al sistema immunitario. Questo livello è irreversibile e una volta che i tessuti sono danneggiati e la funzione dell’organo compromessa rimangono poche le speranze nella pratica medica corrente di invertire tale processo.

È importante osservare che i pazienti possono attraversare questi stadi senza mai avere manifestato SCM o senza avere stabilito un collegamento con questa esposizione chimica cronica nel loro ambiente di vita.

Studi in letteratura

La prima rassegna sulla di SCM è di Cullen et al nel 1987. Gli autori definiscono la sindrome come disordine acquisito caratterizzato da sintomi ricorrenti a carico di più organi e apparati, che insorgono in risposta a un’esposizione dimostrabile a sostanze chimiche, anche a concentrazioni molto inferiori di quelle che sono in grado di causare effetti sulla salute della popolazione generale. Questa definizione riprende in effetti quella di Randolph del 1956 che aveva suggerito il termine di “malattia ambientale”.
Nel 1996 l’International Programme on Chemical Safety (IPCS) dell’OMS ha proposto la definizione di “disturbo acquisito con molteplici sintomi ricorrenti associato a diversi fattori ambientali tollerati dalla maggioranza della popolazione e non spiegabile per mezzo delle attuali conoscenze internistiche o psichiatriche”. In questa sede la SCM fu anche definita come “idiopathic environmental intollerance”, definizione che nel 2000 Spark ha modificato in “intolleranza ambientale idiomatica”. Questa rappresenterebbe una complessa interazione gene-ambiente la cui vera causa risulta ancora sconosciuta.
Nel 2001 Pall ha proposto una suggestiva teoria come spiegazione fisiopatologica, partendo dalle sovrapposizioni presentate tra la SCM e la sindrome da fatica cronica, la fibromialgia e il disturbo post-traumatico da stress.
Avendo ipotizzato che gli elevati livelli di ossido nitrico e del suo prodotto ossidante, perossinitrito, sono centrali nella causa di sindrome da fatica cronica, era probabile un suo ruolo anche nella SCM.
Le sue supposizioni trovano riscontro nelle osservazioni che seguono.
1. Numerosi solventi organici che si pensa possano causare la sindrome (formaldeide, benzene, tetracloruro di carbonio, insetticidi a base di organoclorine) producono aumenti nei livelli di ossido nitrico.
2. È probabile una sequenza di azione degli insetticidi organofosfati e carbamati, che possono causare la SCM attraverso un meccanismo che vede coinvolta l’attivazione dei recettori NMDA (N-Metil-D-Aspartato), noti per essere in grado di produrre aumenti di ossido nitrico e perossinitrito.
3. L’induzione di citochine dell’infiammazione da parte di solventi organici può indurre la produzione di sintetasi dell’ossido nitrico (iNOS), enzima implicato nella sintesi di ossido nitrico.
4. Nella SCM è stata riferito un aumento dello stress ossidativo.
5. I sintomi esacerbati dall’esposizione chimica sono molto simili ai sintomi della sindrome da fatica cronica e questi possono essere spiegati da numerose proprietà note dell’ossido nitrico, perossinitrito e citochine infiammatorie, ognuno dei quali ha un ruolo nel meccanismo proposto.
Comunque, anche se la presenza di eccesso di ossido nitrico/perossinitrito nella SCM è evidente, questo non basta a spiegare come si generi un’intensa sensibilità chimica multipla, che resta l’enigma di questa patologia lasciando aperta la domanda da quale meccanismo o insieme di meccanismi è generata una sensibilità così intensa alle sostanze chimiche.
Un altro modello proposto è quello detto della “neural sensitization” (Bell, 1999) un meccanismo molto selettivo delle sinapsi neuronali, che svolge un ruolo nell’apprendimento e nella memoria (potenziamento a lungo termine). Nella SCM sembrerebbe che questo meccanismo venga attivato dall’esposizione a sostanze chimiche, come dimostrato dalla tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni in pazienti a cui viene fatto inalare un profumo.
Nel 2002 Pall tentò di dimostrare che il potenziamento a lungo termine coinvolge i recettori NMDA. Questi recettori, stimolati dal glutammato e dall’aspartato, producono un aumento dell’ossido nitrico e di perossinitrito, a sua volta in grado di stimolare il rilascio di glutammato e aspartato e di alimentare così il circolo vizioso.
L’eccesso di ossido nitrico e di perossinitrito provoca una rottura della barriera ematoencefalica, barriera che serve tra l’altro a limitare l’accumulo di sostanze chimiche nel cervello. In questo modo maggiori quantità di sostanze chimiche si accumuleranno, producendo una sensibilità chimica.
Inoltre l’ossido nitrico possiede la capacità di inibire alcuni sistemi enzimatici (come il citocromo P-450), che servono a degradare i solventi organici idrofobici, rallentandone la degradazione e quindi provocando il loro accumulo.
L’eccesso di queste sostanze chimiche, in particolare gli insetticidi, pesticidi organofosfati e i carbamati, coinvolti spesso nella genesi della SCM, provocano un’inibizione della acetilcolinesterasi, aumentando i livelli di acetilcolina; questa aumenta la stimolazione dei recettori muscarinici, che una volta attivati producono l’aumento dell’ossido nitrico e quindi di perossinitrito, innescando il circolo vizioso.

Bibliografia

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www.simlii.net