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GPwSI: il dibattito continua
di Antonio Infantino - Medico di medicina generale, Casamassima (BA), Responsabile Nazionale Dipartimento di Pneumologia AIMEF

Il GIPSI, come lo chiamano più semplicemente gli inglesi, è un medico di famiglia che oltre a svolgere le funzioni tradizionali del suo ruolo, ha anche interesse e competenze specifiche in un’altra disciplina clinica o più precisamente in una parte di essa, segnatamente quella che attiene a quelle patologie, per lo più croniche, a più alta prevalenza nell’ambito delle cure primarie (M.D. 2006; 13: 4-7). In Italia, tuttavia, al dibattito professionale che si è sviluppato intorno alla nuova figura, fa da contraltare lo scetticismo rispetto al suo possibile inserimento nel Ssn espresso dai rappresentanti politici. Eppure, come spiega Kevin Gruffydd-Jones, “Respiratory GIPSI” in Inghilterra, per esempio “nell’East Lincolnshire, un GIPSI è riuscito a ridurre i ricoveri per BPCO finanche del 40%”, pur scontando una certa confusione iniziale per la più esatta definizione dei nuovi compiti e una certa concorrenza fra GIPSI e specialisti ospedalieri”.
Nicola Pansini, Direttore generale della AUSL BA/5 di Bari, ricorda come negli ospedali del Regno Unito ci siano dei modelli di clinical governance con al centro il paziente il cui scopo è di vigilare sulla qualità delle cure e come questi modelli si stiano spostando sul territorio. A proposito del GIPSI il direttore generale sottolinea il filo diretto fra questa figura e le forme di associazionismo medico. Una posizione raccolta da Alberto Tedesco, Assessore per Politiche della Salute della Regione Puglia, che evidenzia come l’esperienza inglese si avvicini molto a quello che si sta cercando di introdurre in Italia con le UTAP. Secondo Tedesco il GIPSI potrebbe trovare con le UTAP la giusta collocazione nella gestione delle patologie stabilizzate o nella prevenzione delle fasi acute, all’interno degli “ambulatori per patologia”. A fronte di queste potenzialità, comunque da seguire, l’assessore esprime le sue perplessità su di un eventuale “GIPSI italiano” sottolineando le profonde differenze fra i due sistemi sanitari.
Il nostro Ssn, rispetto a quello della Gran Bretagna è molto meglio specificato e individuato nelle figure che lo compongono, come dimostra la presenza degli specialisti ambulatoriali che già svolgono il ruolo di “filtro” intermedio fra il medico di famiglia e l’ospedale e con i quali il GIPSI potrebbe entrare in conflitto. Il cittadino, poi, potrebbe vedere in questa figura un’operazione tesa alla riduzione dei costi a danno della qualità, aumentando la conflittualità di sistema.

GIPSI: economie o economicismi?

Vincenzo Pomo, Direttore dell’Area Programmazione e Assistenza Territoriale della Regione Puglia, pur ipotizzando un possibile impiego del modello GIPSI in ambiti di particolare morbilità quali quello cardiologico e respiratorio, si associa alle perplessità della parte politica, ricalcando le obiezioni dell’assessore Tedesco, ribadisce che la gestione della medicina specialistica da parte del GIPSI non è coerente con l’impostazione culturale e organizzativa del nostro modello di sanità territoriale per due motivi: “il primo è dato dalla presenza in Italia degli specialisti ambulatoriali, il secondo da dati recenti che mostrano come oltre il 70% dei Mmg italiani è in possesso di una specializzazione che mette a disposizione dei suoi assistiti. Nel sistema, dunque, c’è già una figura intermedia che di fatto mette a disposizione dei suoi assistiti le proprie competenze specialistiche che vanno ben al di là dei soli specifici interessi”. Invece molti altri pareri sembrano convergere proprio sulle opportunità di economie che la nuova figura introduce nell’ambito della riorganizzazione territoriale delle cure primarie.
Dario La Fauci, del Centro nazionale di Prevenzione e difesa sociale di Milano, introduce da un punto di vista economico le caratteristiche principali del mercato sanitario enfatizzandone le peculiarità. Immediato è il riferimento al medico di famiglia come figura qualificata anche nella gestione ottimale del macro-sistema. Creando un parallelismo con i risultati caratterizzanti l’esperienza del GIPSI, l’economista sanitario presenta il caso di una sperimentazione di UTAP (Thiene, Alto Vicentino) come modello organizzativo per la medicina generale simile per molti aspetti a quello inglese. I dati e le evidenze emerse in questa esperienza sono stati incoraggianti, confermando l’opportunità di proseguire nello studio del binomio GIPSI-UTAP alla luce di reali possibilità di miglioramento delle cure primarie nei termini della qualità oggettiva del percorso clinico e dell’effetto terapeutico globale sul paziente.
Giovanni Renga, past president della Società Italiana di Pedagogia Medica, riprendendo il concetto di associazionismo, per la caratteristica della multiprofessionalità, giudica molto interessante l’UTAP rispetto ad altre forme di associazionismo già collaudate, ma che non hanno portato particolare valore aggiunto all’assistenza perché monoprofessionali. “I format pedagogico-formativi dei nuovi corsi di studio stanno producendo nuove figure professionali particolarmente preparate - spiega Renga - come del resto potrebbe esserlo il GIPSI che nella sua attività utilizza tecnologie”. Il problema della sovrapposizione di alcune figure, secondo Renga, tuttavia non è banale, sia per i sistemi formativi sia per il Ssn. Comunque il GIPSI, già solo per l’innovazione che esso comporta, appare figura di per sé stimolante unitamente alle UTAP.

La gestione delle cronicità

La storia naturale di un paziente con scompenso cardiaco cronico è tale da portare questo paziente a trascorrere circa un mese l’anno in ospedale e il resto presso il suo domicilio, con un certo numero di accessi al Pronto Soccorso per la stabilizzazione clinica non seguita da ricovero. Le competenze del medico di famiglia normalmente multidisciplinari, potrebbero non rispondere a questo tipo particolare di esigenza e in questi spazi, così come negli ambulatori dedicati, il GIPSI potrebbe trovare qualificata collocazione.
Vincenzo Contursi, Responsabile Nazionale del Dipartimento di Cardiologia AIMEF, lancia un sasso nello stagno, quello delle cronicità, che trova anche Onofrio Resta, direttore della cattedra di Malattie Respiratorie dell’Università di Bari, d’accordo nella necessità crescente dell’appropriatezza delle cure e della sede delle cure. “La intermediate care, quella che potrebbe anche in Italia essere gestita meglio dalla medicina di famiglia con la figura del GIPSI è una reale esigenza oggi colmata malamente, in una continuità assistenziale assolutamente carente per questa tipologia di ammalati, dai più diversi attori senza competenze specifiche”. Sulla stessa linea anche Anna Maria Moretti, direttore della Divisione di Pneumologia del Policlinico di Bari, che ha evidenziato il gap esistente fra i criteri di ospedalizzazione e i percorsi diagnostico-terapeutici propri della MdF.
Anche secondo Maria Pia Foschino Barbaro, direttore della cattedra di Malattie Respiratorie dell’Università di Foggia, c’è la necessità di un’azione di filtro territoriale in particolare per i ricoveri, cosa che il GIPSI potrebbe contribuire a migliorare.
Auspicando uno sviluppo della intermediate care ha posto l’accento su quanto a tale sviluppo stia contribuendo la crescita globale della medicina di famiglia con l’insegnamento universitario della Disciplina, tenuto da MdF docenti e con l’introduzione della frequenza obbligatoria degli studenti presso i loro studi.
Maria Carbonara di Federasma (Federazione nazionale delle associazioni dei pazienti con problemi respiratori) denuncia che, nonostante la cresciuta attenzione da parte degli organismi istituzionali e i progressi terapeutici, l’asma continua a essere fonte di disagio e di cattiva qualità della vita, per chi ne soffre. Auspica a un miglior coinvolgimento terapeutico dei pazienti e a un incentivo educazionale. Il GIPSI, coniugando l’inclinazione alla comunicazione del medico di famiglia alle maggiori competenze specifiche in un determinato ambito, potrebbe, a suo avviso, rispondere a tali bisogni.

Convinti, meno convinti e rimandati

Azzardando qualche commento rispetto alle posizioni espresse, è piuttosto palese la differenza di vedute fra chi rappresenta un governo regionale e tutti gli altri, come altrettanto da sottolineare è il parere favorevole dei protagonisti dell’assistenza ospedaliera, che hanno unanimemente messo in evidenza diverse criticità nelle cure intermedie, dato su cui riflettere, e quindi l’esigenza di colmarle magari proprio con l’inserimento a questo livello del “medico di famiglia con interessi speciali”. È evidente che ogni innovazione debba essere adattata al contesto nel quale si inserisce e partendo proprio da questo presupposto esiste anche in Italia la possibilità di collocare la figura del GIPSI al livello intermedio delle cure.
La ricetta potrebbe essere quella di individuare gli ambiti di patologia nel contesto delle specialità (non le specialità nella loro interezza) con maggiori criticità (gli indicatori di morbilità e di difetto delle cure non mancano), le aree geografiche dove le cure secondarie sono carenti, visto che la specialistica ambulatoriale non copre affatto né ovunque il livello intermedio delle cure, né fa da filtro come si auspicherebbe e da tempo se ne parla come un ruolo a esaurimento.
La proposta potrebbe essere quindi quella di sviluppare all’interno delle UTAP il ruolo del GIPSI che, rispetto al moto volontario privo del dovuto controllo di qualità degli “ambulatori per patologia” riscontrabile nelle poche esperienze avviate, darebbe al cittadino un servizio certificato e di qualità, che può essere invece particolarmente apprezzato. Si tratta in sostanza di integrare e non di sostituire.
AIMEF continuerà a sostenere il dibattito culturale sul GIPSI, che è auspicabile allargare anche alle altre società scientifiche della medicina di famiglia. L’approfondimento di questa tematica continuerà a Siena nell’Assemblea Scientifica autunnale di AIMEF e a Bari in gennaio nell’ambito del CardioPneumo AIMEF 2007 dove la conferenza internazionale, con la presenza di medici di famiglia europei opinion leader sull’argomento, sarà completamente incentrata su questo tema (www.cardiopneumoaimef.it).