M.D. numero 30, 18 ottobre 2006

Convenzione
L’Air della Calabria punta sull’appropriatezza
di Filippo Mele

Al puzzle degli Accordi integrativi regionali si aggiunge il tassello della Calabria. Sul Bollettino ufficiale della Regione è stato infatti pubblicato a metà settembre l’accordo siglato in cui spiccano le novità della definizione degli standard di studio e soprattutto l’ampio capitolo sulle strategie da adottare nel campo dell’appropriatezza, in cui i Mmg avranno un ruolo attivo

L'accordo integrativo regionale della Calabria è stato accompagnato da dichiarazioni congiunte di soddisfazione sia di parte pubblica sia sindacale.
L’assessore regionale alla salute, Doris Lo Moro, ha parlato di una intesa che “segna una svolta nell’assistenza erogata ai cittadini. Una manovra da 7 milioni di euro che riguarda 3.500 tra medici di medicina generale, della continuità assistenziale, dell’emergenza e dei servizi e che realizza un altro tassello della riforma del Ssr”.
Particolare risalto è stato dato al ruolo del Mmg al di là del riconoscimento economico, inserendolo in strutture ad hoc di responsabilità aziendale.
“Questo Air - ha dichiarato Pasquale Gallucci, segretario regionale della Fimmg - è il fiore all’occhiello dell’assessorato alla salute. C’è la possibilità di attuarlo senza grandi problemi se chiaramente sarà accompagnato da uno sforzo di volonta da parte dei livelli aziendali”. Per Francesco Esposito, del Cumi-Aiss, “si tratta del primo accordo che premia il Mmg che vuole fare. Ottiene di più chi vuol fare di più. La copertura h.24, per esempio, non è un obbligo, ma una scelta e chi la compie è incentivato”.

I principali incentivi previsti dall’accordo

Assistenza h 12 - h 24 - Le Asl, al fine di soddisfare adeguatamente i bisogni dei pazienti, adotteranno modelli organizzativi come:

  • Disponibilità diurna telefonica del Mmg (incentivo di 3 euro annui per assistito).
  • Associazionismo tra medici che garantiscono le risposte alle chiamate urgenti diurne (incentivo come per la disponibilità telefonica).
  • Strutture associative complesse (Utap).

Percorsi della salute - Per i soggetti affetti da ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie cardiovascolari, broncopatie croniche ostruttive, sono definiti percorsi di disease management integrati tra Mmg e specialisti sia distrettuali sia ospedalieri. Compito del medico di medicina generale è quello di compilare accuratamente una scheda individuale (libretto della salute) con uso di farmaci, controlli effettuati e programmati, consulenze, decorso, complicanze. È prevista una relazione annuale al distretto. Per ogni scheda saranno corrisposti 7 euro annui.

Modelli organizzativi

L’Air della Calabria punta a una riorganizzazione capillare della medicina generale sul territorio mediante l’implementazione delle forme associative, la costituzione delle équipe territoriali, la sperimentazione delle Utap.

Forme associative

Per rendere la struttura organizzativa delle cure primarie coerente con i mutati bisogni della popolazione si stimola la diffusione delle forme associative secondo una strategia che prevede:

  • l’implementazione delle medicina in rete e di quelle di gruppo;
  • la creazione di forme associative miste (associazione articolata in più studi medici, ma con una sede unica in cui sarà assicurata la presenza di almeno un sanitario nelle ore in cui gli altri ambulatori sono chiusi, con l’utilizzo di comunicazione informatica telematica e di personale di segreteria ed infermieristico. La chiusura dello studio non potrà avvenire prima delle ore 20 e il numero di medici potrà variare da 3 a 10. Incentivo di 4 euro per assistito l’anno aggiuntivo rispetto a quanto previsto dall’Acn per le medicine in rete o in gruppo);
  • la sperimentazione di forme associative complesse (Utap) con adesione volontaria dei medici.
La medicina in associazione “semplice” (distribuzione territoriale degli studi non vincolati a sede unica o rete informatica) deve quindi intendersi a esaurimento, le Asl non potranno concedere nuove autorizzazioni.

Équipe territoriale

È lo strumento attuativo della programmazione sanitaria distrettuale per l’erogazione dei Lea e per la realizzazione di programmi assistenziali. Ne fanno parte Mmg, medici della continuità assistenziale, Pls, specialisti ambulatoriali esterni, servizi distrettuali. Tra le aree di intervento i programmi di prevenzione e di educazione sanitaria definiti dalla Regione, l’ADI, le patologie in fase terminale, la responsabilizzazione nell’uso delle risorse. Anche per i medici che faranno parte dell’équipe saranno definiti incentivi negli accordi aziendali.

Utap

Rappresentano strutture territoriali ad alta integrazione multidisciplinare in grado di dare risposte complesse al bisogno di salute. In esse si integrano le attività della medicina generale e della pediatria di libera scelta con altre figure professionali del distretto (sanitarie e socio-assistenziali) per garantire al cittadino l’assistenza 24 ore su 24. In via sperimentale, l’Air prevede di attivare una Utap per Asl.

Standard di studio medico

Una novità su scala nazionale con cui si intende qualificare sempre più la medicina generale è rappresentata dalla definizione degli standard di studio. Due sono le tipologie di studio individuate.
1) Standard A - Il medico dovrà essere dotato di almeno 3 dei seguenti strumenti: otoscopio, oftalmoscopio, spirometro, minilab, Ecg, Holter pressorio, lampada di Wood, attrezzature per piccola chirurgia ambulatoriale, saturimetro (incentivo di 0.87 euro annui per assistito).
2) Standard B - Gli strumenti necessari già previsti per lo standard precedente diventano 4 oltre ad attrezzature più avanzate come l’ecografo o idonee per la telemedicina (incentivo di 2 euro l’anno per assistito).
I Mmg che usufruiscono degli incentivi di standard di studio dovranno trasmettere al distretto un report trimestrale delle prestazioni erogate con valutazione di appropriatezza e monitoraggio demandato al direttore e all’Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali (Ucad).

Appropriatezza prescrittiva

Non è un caso che il capitolo dell’appropriatezza prescrittiva risulti più complesso e articolato. È qui che si concentrano alcune rilevanti novità che portano i Mmg nella stanza dei bottoni della definizione delle responsabilità di inappropriatezza. Entrano in scena, infatti, nuove strutture denominate Noa e Got con annesso budget.
Inoltre sono istituite la Commissione regionale per l’appropriatezza e le Ucad e sono individuati percorsi formativi mirati, linee guida regionali con relativa implementazione e adeguamento prescrittivo, percorsi premianti per il raggiungimento degli obiettivi.
Le Asl, altresì, adotteranno “Progetti per l’appropriatezza” sulla base di uno schema-tipo regionale. Progetti con il fine strategico di modificare fattori distorsivi della spesa a favore di investimenti più appropriati.
A livello aziendale è costituito un Nucleo Operativo Aziendale (Noa), comprendente anche due medici di medicina generale. I Mmg che aderiranno ai Noa si riuniranno in Gruppi Omogenei Territoriali (Got) con in carico tra i 5mila e i 15mila assistiti. Stabiliti anche i tempi di realizzazione con fasi operative che si concluderanno con una verifica annuale del livello di accostamento agli obiettivi prefissati. Valutazione che sarà effettuata dal Noa il quale identificherà un fondo per la medicina generale.
Inoltre sarà adottato anche il “budget applicato all’assistenza primaria” visto come uno strumento operativo di programmazione e controllo a cui sono assegnati obiettivi quali-quantitativi e risorse sia correnti sia di investimenti. Lo stesso Air, ad ogni modo, riconosce che la definizione del budget dei Mmg e dei Got è estremamente complessa.
Saranno le Asl a determinare i consumi sanitari per spesa complessiva media per abitante, i tassi di ricovero ordinari e in day hospital, la spesa farmaceutica per paziente, quella per la diagnostica totale ed individuale.
Per definire il budget di ogni medico, dei singoli Got e del distretto, è stato introdotto un sistema di “pesi” per la farmaceutica, la specialistica, l’assistenza ospedaliera.
Nell’Air sono anche riportati il metodo di calcolo del budget, le soglie di appropriatezza (non conformi saranno considerati i comportamenti prescrittivi che determinino il posizionamento del medico e/o del Got oltre il +10% o il -30% della spesa pro capite media) e gli incentivi, da negoziare, ma solo a obiettivo raggiunto, a livello di Asl per ogni partecipante su base annua per assistito tramite il fondo per la medicina generale.