M.D.
numero 28, 4 ottobre 2006
Rassegna
Malattia di Lyme: inquadramento clinico
di Mauro Marin - Medico di medicina generale,
Pordenone
La gravità delle possibili manifestazioni tardive della
borreliosi di Lyme dimostrano l’importanza di una diagnosi
precoce. I Mmg hanno un ruolo importante nell’informare
gli assistiti sui rischi e sulle misure di prevenzione e nel prescrivere
un trattamento efficace soprattutto nello stadio precoce
Il
periodo che va dalla primavera all’autunno aumenta il rischio
di contrarre la borreliosi di Lyme, malattia infettiva dovuta
alla Borrelia burgdorferi, spirocheta che può causare manifestazioni
cliniche simil-influenzali, cutanee, articolari, neurologiche,
cardiache e oculari (Clin Microbiol Rev 2005; 18: 484-509).
L’infezione viene trasmessa all’uomo nelle zone forestali
e rurali attraverso il morso di zecche, soprattutto del genere
Ixodes ricinus in Europa (Parasitology 2004; 129: 191-220).
Le zecche a loro volta sono infettate da varie specie di animali
selvatici che costituiscono il serbatoio permanente della Borrelia.
La zecca può mordere l’ospite attraverso il suo apparato
buccale detto rostro, in vari stadi del suo sviluppo (larva, ninfa,
adulta). A questi stadi corrispondono gradi diversi di visibilità
della zecca all’uomo, in quanto nel suo primo stadio e prima
del suo pasto ha le dimensioni di una capocchia di spillo che
sfugge facilmente all’osservazione.
Il morso è indolore, per cui molto spesso non viene avvertito
e non viene riferito all’anamnesi.
Il rischio di infezione può variare nelle diverse aree
geografiche e dipende da molti fattori, tra i quali l’uso
di precauzioni e indumenti protettivi nelle escursioni in zone
endemiche, la prevalenza locale dell’infezione nelle zecche
e la durata del morso di zecca (Rev Prat 2005; 55: 471-7).
Il rischio di trasmissione dell’infezione dopo morso di zecca
infetta è ritenuto basso se il morso di zecca dura da meno
di quattro ore, mentre diventa alto se la durata del morso supera
le 48 ore: in un primo tempo la zecca aspira il sangue dell’ospite
e solo successivamente rigurgita nella sede del morso parte del
suo contenuto intestinale infettato dalla Borrelia, contagiando
così l’ospite (Ther Umsch 2005; 62: 707-12). È
quindi importante istruire i pazienti a controllare la cute al
ritorno dalle escursioni in zone a rischio e a rimuovere subito
le zecche afferrandole con una pinzetta a livello del rostro,
esercitando una trazione per distaccarle.
L’applicazione preventiva di agenti irritanti (alcol, etere,
olio, ecc) per favorire il distacco della zecca con la pinzetta
è controindicata in quanto può indurre il rigurgito
della zecca nelle sede del morso e di conseguenza favorire la
trasmissione della borreliosi.
Il rischio di trasmissione interumana della borreliosi è
trascurabile, così come il rischio di trasmissione materno-fetale
e il rischio teratogeno a seguito di infezione durante la
gravidanza (Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 93-7).
Persone a maggiore rischio per la borreliosi, oltre ai residenti
e soggiornanti in aree endemiche forestali e rurali, sono: agricoltori,
boscaioli, cacciatori, pescatori, guardie forestali, alpini, scout
ed escursionisti.
z Limiti delle rilevazioni
epidemiologiche
La borreliosi è stata inserita nella classe V tra le malattie
infettive con obbligo di notifica all’Asl ai sensi del DM
Sanità del 15.12.1990, anche se tale obbligo viene spesso
disatteso, con la conseguenza che le rilevazioni epidemiologiche
sottostimano la reale incidenza della borreliosi in Italia.
Nel 2004 sono stati segnalati negli USA oltre 19.000 casi di
borreliosi (www.cdc.gov) e in Austria oltre 14.000 casi con un’incidenza
di 140 casi su 100.000 abitanti (www.oeghmp.at/eucalb).
La borreliosi non dà un’immunità permanente,
per cui esiste il rischio di reinfezione a seguito di un nuovo
morso di zecca anche nei pazienti trattati efficacemente con antibioticoterapia
per un’infezione pregressa.
Manifestazioni cliniche
La diagnosi di malattia di Lyme si pone principalmente in base
al riscontro delle manifestazioni cliniche, eventualmente associate
al rilievo anamnestico di morso di zecca e al riscontro nel siero
di anticorpi anti-Borrelia burgdorferi a titoli significativi
o, in casi selezionati, al difficile isolamento in coltura della
borrelia da lesioni cutanee, liquor o liquido sinoviale (Ann
Med 2005; 37: 568-79).
Le manifestazioni cliniche si distinguono in precoci e tardive
rispetto al tempo di comparsa dopo il morso di zecca.
Le manifestazioni precoci sono rappresentate dall’eritema
migrante in sede di morso di zecca oppure da sintomi simil-influenzali
quali febbre, cefalea, astenia, artromialgie migranti e intermittenti
e linfoadenopatie.
Le principali manifestazioni tardive sono reumatologiche (60%
dei casi artrite), neurologiche (15% dei casi polineuriti, paresi
del facciale, meningiti, encefaliti), cardiache (4-8% dei casi
aritmie, quali forme di blocco atrio-ventricolare o miocarditi,
pericarditi, pancarditi) e più raramente oculari (congiuntivite,
uveite, iridociclite).
Nel 5-10% dei casi la borreliosi può decorrere asintomatica
o paucisintomatica e sono descritti anche casi di manifestazioni
cliniche tipiche con persistente sierologia negativa per Borrelia
(NEJM 1989; 321: 586-96).
Va infatti rilevato che la diagnosi di malattia di Lyme è
essenzialmente clinica (Compr Ther 2005; 31: 284-90) e che l’attendibilità
diagnostica dei test sierologici per la ricerca di anticorpi
anti-Borrelia burgdorferi allo scopo di confermare la malattia
in atto è ancora discussa (J Clin Microbiol 2006; 44: 1616-7).
Manifestazioni cutanee
L’eritema migrante è la più comune manifestazione
precoce di borreliosi, rilevabile nel 60-80% dei casi di malattia.
Si presenta come una lesione cutanea eritematosa di forma anulare,
spesso centralmente più chiara, con tendenza all’estensione
centrifuga fino a raggiungere un diametro massimo anche di 10-50
cm. Compare come lesione unica, in sede di morso di zecca infetta,
dopo 3-30 giorni dal contagio, dura in media 3-4 settimane e può
recidivare nel 25-50% dei casi con lesioni simili multiple, ma
più piccole se l’infezione non viene curata.
Quando è presente l’eritema migrante la ricerca
nel siero di anticorpi anti-Borrelia burgdorferi risulta spesso
ancora negativa, in quanto i titoli anticorpali di norma si
elevano dopo circa 4-6 settimane dal contagio, a meno che non
siano espressione di un’infezione pregressa.
Tardive e più rare manifestazioni cutanee della borreliosi
sono la sclerodermia localizzata, il linfocitoma e l’acrodermatite
cronica atrofizzante.
La sclerodermia localizzata, detta anche morfea, si presenta come
una chiazza inizialmente eritematosa che diventa rapidamente madreperlacea,
dura e depressa al centro, ma conserva un alone anulare eritematoso
periferico. Si localizza elettivamente al tronco.
Il linfocitoma si presenta come un nodulo eritematoso unico
e duro, di circa 1 cm di diametro, che si localizza elettivamente
ai lobi auricolari o ai capezzoli.
L’acrodermatite cronica atrofizzante di Pick-Herxheimer si
presenta più spesso negli anziani con vaste aree di atrofia
cutanea, che si estendono in senso centripeto agli arti inferiori
e da cui traspare un reticolo venoso per effetto dell’assottigliamento
cutaneo.
Manifestazioni reumatologiche
Nel 60% dei casi, in un periodo che va dalle due settimane a diversi
mesi dopo l’esordio della malattia, compaiono brevi attacchi
di artrite acuta con sede articolare asimmetrica e oligoarticolare
alle articolazioni maggiori, in particolare al ginocchio (Z Rheumatol
2005; 64: 531-7).
Se la borreliosi non viene curata, nel secondo anno di malattia
la durata degli attacchi di artrite tende ad allungarsi da settimane
a mesi fino a causare un’artropatia cronica. Negli anni successivi
gli attacchi di artrite tendono a diradarsi senza che residuino
significative disabilità articolari permanenti. Spesso
si rilevano in associazione astenia e artromialgie intermittenti
e migranti.
Manifestazioni neurologiche
Nel 15% dei casi dopo diverse settimane o mesi dal contagio possono
comparire manifestazioni neurologiche quali meningiti, radicoliti,
paresi del nervo facciale, polineuriti agli arti inferiori, encefaliti.
La neuro-borreliosi risponde all’antibioticoterapia ugualmente
con ceftriaxone endovenoso oppure con doxiciclina orale (Scand
J Infect Dis 2005; 37: 449-54).
Nella diagnosi differenziale bisogna considerare l’encefalite
da morso di zecca (TBE - tick borne encephalitis) dovuta a un
flavivirus che può causare nel 30% dei casi e dopo 3-28
giorni dal contagio sintomatologia simil-influenzale per 2-4 giorni,
seguita dopo un intervallo asintomatico di 8-20 giorni dai sintomi
dell’encefalite o di una grave polineurite flaccida. Non
esiste una terapia specifica per la TBE, ma esiste un vaccino
con virus inattivato che si somministra in tre dosi ai tempi 0,
1-3 mesi e 9-12 mesi e prevede richiami triennali per mantenere
un livello anticorpale protettivo (www.tbe-info.com).
Sindrome post-borreliosi di Lyme
Alcuni pazienti con borreliosi di Lyme, pur trattati efficacemente
con antibioticoterapia, continuano a presentare artromialgie,
astenia cronica e disturbi cognitivi persistenti per anni (Int
J Epidemiol 2005; 34: 1340-5).
Questi sintomi rimangono inspiegati e non rispondono ad ulteriori
cicli di antibioticoterapia. Per essi è stata posta la
diagnosi di sindrome post-borreliosi di Lyme.
 Terapia
La terapia antibiotica è indicata nei pazienti che
presentano sintomi clinici indicativi di malattia di Lyme
(J Chemother 2005; 17: 3-16). I farmaci di più comune
impiego sono amoxicillina, tetracicline, macrolidi e ceftriaxone.
La durata ottimale della terapia per le diverse manifestazioni
cliniche varia in media da 10 a 21-28 giorni (Drugs 1999; 57:
157-73).
La terapia delle manifestazioni cliniche precoci e di quelle tardive
è illustrata nelle tabelle 1 e 2 (Sanford Guide. Antimicrobial
Therapy 2004; USA).
Nelle manifestazioni cliniche dello stadio precoce, in tutte le
manifestazioni cutanee e nell’artrite non è dimostrato
che l’antibioticoterapia orale sia meno efficace di quella
intravenosa con ceftriaxone, che invece è preferita in
caso di manifestazioni neurologiche o cardiache gravi, sebbene
non sia dimostrata la sua maggiore efficacia e sicurezza (Scand
J Infect Dis 2005; 37: 449-54).
Nei pazienti con infezione sintomatica la terapia battericida
con amoxicillina può causare all’inizio imprevedibilmente
una transitoria riacutizzazione dei sintomi, denominata reazione
di Jarisch-Herxheimer, non rilevata con l’uso di batteriostatici
come i macrolidi, risultati efficaci nello stadio precoce della
borreliosi di Lyme (Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1996;
40: 468-9).
 Prevenzione
Vaccino
Non è ancora disponibile un vaccino efficace contro la
borreliosi (Nature 2006; 440: 278), ma è in fase di studio
un vaccino orale preparato da una proteina ricombinante della
superfice esterna (OspA) di Borrelia burgdorferi.
Nelle regioni endemiche è utile invece la vaccinazione
contro l’encefalite virale da morso di zecca nei soggetti
a rischio (www.eurosurveillance.org).
Profilassi antibiotica
L’antibioticoterapia profilattica dopo morso di zecca non
è raccomandata (Ther Umsch 2005; 62: 751-5).
Secondo alcuni autori il rischio di infezione sarebbe comparabile
al rischio di effetti collaterali dovuti all’antibioticoterapia,
quali le reazioni allergiche alle penicilline.
Si ritiene che il morso di zecca non abbia trasmesso la borreliosi
se dopo 40 giorni non compaiono sintomi e la ricerca di anticorpi
anti-Borrelia burgdorferi risulta negativa.
Comportamenti preventivi
Le strategie di prevenzione includono principalmente la protezione
individuale dal morso di zecca, il distacco rapido delle zecche
e l’uso di acaricidi (Scand J Public Health 2005; 33: 432-8).
Nelle escursioni in aree boschive endemiche è consigliabile
usare vestiti protettivi (calze e pantaloni lunghi), evitare possibilmente
il contatto con cespugli e arbusti, non sedersi direttamente sul
terreno nel sottobosco e al ritorno dalle escursioni controllare
se vi sono zecche attaccate alla cute. Se si riscontrano zecche
bisogna asportarle subito con una pinzetta, afferrandole a livello
del loro rostro ed esercitando una trazione e rotazione in senso
antiorario per distaccarle.
Lo schiacciamento con la pinzetta a livello del rostro evita inoltre
che la zecca possa rigurgitare e trasmettere l’infezione
in sede di morso. Al distacco, l’eventuale minimo residuo
di rostro nella cute non richiede rimozione, in quanto al massimo
può causare un granuloma da corpo estraneo.
L’applicazione sui vestiti o sulla cute di NN-Dietiltoluamide
ha effetto repellente contro le zecche.
È consigliabile controllare periodicamente il pelo degli
animali domestici. L’uso di Advantix (permetrina + imidacloprid)
nei cani ha effetto repellente preventivo contro il morso di zecca
e uccide le zecche.
Conclusioni
La prevalenza crescente della borreliosi di Lyme e la gravità
delle sue possibili manifestazioni cliniche tardive dimostrano
l’importanza di una sua diagnosi precoce, data la possibilità
di effettuare una cura antibiotica efficace in grado di arrestare
la progressione della malattia.
I medici di prima assistenza hanno un ruolo importante nell’informare
gli assistiti sui rischi dell’infezione e sulle misure di
prevenzioni utili e nel prescrivere un trattamento efficace soprattutto
nello stadio precoce della malattia di Lyme.
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