M.D. numero 28, 4 ottobre 2006

Pratica medica
Pneumotorace dopo agobiopsia mammaria
di Francesco Carelli - Medico di medicina generale, Milano e Macario Tanai - Medico tirocinante, Milano e Carlo Pellegrino - Corso di formazione in Medicina di Famiglia, Milano

Un’assistita di 40 anni viene sottoposta ad agobiopsia di un nodulo mammario destro. Dopo l’esecuzione compare dolore in emitorace destro e lieve dispnea. Viene eseguita subito una radiografia del torace: l’apice polmonare si proietta sulla VI costa postero-laterale. Nella stessa giornata viene drenato il pneumotorace mediante posizionamento di pleurocath in terzo spazio anteriore, intervento effettuato in anestesia locale. La paziente viene ricoverata nel reparto di chirurgia generale.

Ricovero in chirurgia
Il giorno successivo la paziente si presenta eupnoica, non sono presenti turbe aeree nell’auscultazione toracica.

  • Rx torace di controllo: il polmone è tornato a parete; a destra è in sede il catetere di drenaggio; figura mediastinica in asse.

Dopo due giorni la paziente non presenta perdite aeree sotto colpi di tosse. All’auscultazione toracica il murmure vescicolare è ubiquitario. Il drenaggio viene chiuso.
Viene effettuata un’ultima Rx di controllo che non mostra alterazioni rispetto alla precedente e la paziente viene dimessa chirurgicamente guarita.

Decorso clinico

La paziente si presenta nel nostro ambulatorio con la lettera di dimissioni. Riferisce di fare fatica a respirare, sintomo che persiste sin dal ricovero successivo alla biopsia. Appare pallida e dispnoica.

  • Esame obiettivo: espansione toracica inspiratoria nella norma; fremito vocale tattile e suono polmonare chiaro alla percussione presenti su tutto l’ambito; all’auscultazione murmure vescicolare diminuito in corrispondenza dell’apice polmonare destro.
Decidiamo di effettuare una nuova radiografia e di chiedere il parere di un collega pneumologo. Lo specialista ritiene opportuno prescrivere una TAC del torace a spirale senza contrasto.
n TAC torace: polmoni completamente espansi. Non sono rilevabili residui di pneumotorace né formazioni bollose; non sono visibili aree di ispessimento pleurico; minime alterazioni fibrotiche in esiti in corrispondenza dell’apice polmonare di destra. Non sono visibili significative linfoadenopatie ilari e mediastiniche.
Soggettivamente la paziente continua ad avvertire una lieve dispnea, che non accenna a miglioramenti.
Si decide di attuare un counselling psicologico e le si chiede di mantenersi in contatto con noi.

Note & approfondimenti

La FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology, citologia per aspirazione con ago sottile), è una tecnica minimamente invasiva, che fornisce informazioni diagnostiche sulla natura di una lesione al seno e può essere utilizzata in specifici contesti per permettere una pianificazione gestionale rapida.
Il pneumotorace è una complicanza relativamente rara, per il fatto che le coste formano una maggiore area della parete toracica rispetto ai muscoli intercostali e inoltre i muscoli pettorali offrono un’ulteriore protezione. Questo tipo di pneumotorace iatrogeno è frequentemente trattato in modo conservativo, senza l’ausilio di toracotomia e drenaggio.
Per ridurre al minimo il rischio di sviluppare pneumotorace dopo FNAC al seno, l’ago dovrebbe essere introdotto parallelamente al torace, quando possibile, piuttosto che perpendicolarmente, evitando di oltrepassare con la punta dell’ago i muscoli intercostali e danneggiare la pleura e il polmone sottostante. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a respirare normalmente mentre viene effettuata la procedura. Inoltre è consigliabile effettuare la procedura sotto guida ecografica in pazienti con lesion profonde, localizzate centralmente o con lesioni piccole o non palpabili.
Il pneumotorace dopo FNAC al seno è riscontrato più frequentemente in soggetti con corporatura esile e seni di dimensioni piccole. Anche i soggetti con lesioni centrali localizzate in profondità o lesioni nella coda del seno sono esposti a un rischio più alto di sviluppare questa complicanza.

Commento
La paziente del nostro caso presenta seni di dimensioni grandi. Non conosciamo la precisa localizzazione dell’avvenuta biopsia, tuttavia il fatto che l’ago sia riuscito a raggiungere la pleura apicale fa sorgere qualche perplessità.
La persistenza della sintomatologia dispnoica e l’esito della TAC pongono il dubbio sulla reale causa della dispnea. Propendiamo per una causa di natura psicologica attribuibile al trauma iniziale, seguito probabilmente da uno stato d’ansia.
Tuttavia non è da escludere anche una possibile causa meccanica, che potrebbe trovarsi nelle minime alterazioni fibrotiche in esiti in corrispondenza dell’apice polmonare di destra, causati verosimilmente dalla biopsia.