M.D.
numero 28, 4 ottobre 2006
Management
“Test and treat” per l’infezione
da H. pylori
di Cesare Tosetti - Medico di medicina generale,
Porretta Terme (BO), SIMG Area Gastroenterologica
La
ricerca dell’infezione da Hp con test non invasivi e il
conseguente trattamento del paziente non ha avuto molto successo
nel nostro Paese per varie ragioni. Alla luce di nuove considerazioni,
la consensus conference “Maastricht III” ha però
riproposto il “test and treat” come opzione appropriata
ed efficace nel management della dispepsia non investigata
La
cosiddetta strategia “test and treat” (T&T) per
il trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori (Hp)
è stata proposta nei paesi anglosassoni soprattutto per
contenere i costi e il carico di lavoro dei servizi endoscopici,
ma in Italia non ha mai goduto di larga fortuna.
Si tratta di ricercare con test non invasivi la presenza di infezione
da Hp in quei pazienti che presentano caratteristiche che non
facciano sospettare patologia rilevante, quale cancro o ulcera
complicata, trattandoli con terapie di provata efficacia per conseguire
una completa eradicazione dell’infezione.
La filosofia di base del T&T consiste nel presupporre un’ottima
efficacia nella gestione dei pazienti con malattia peptica e una
discreta efficacia in quelli con dispepsia non ulcerosa. Vantaggi
ulteriori sono rappresentati da una possibile prevenzione della
patologia ulcerosa e di quella neoplastica, nonché una
certa rassicurazione in un gruppo di pazienti non particolarmente
ansiosi della presenza di cancro.
Nel nostro Paese questo approccio non ha goduto di speciale attenzione,
sostanzialmente per tre motivi:
• le note CUF-AIFA non hanno mai autorizzato la rimborsabilità
degli acido-soppressori in questa strategia;
• probabilmente anche per la scarsa incisività delle
società scientifiche nell’ambito della gestione del
governo clinico o per l’esistenza di situazioni di interessi
conflittuali per la disponibilità di servizi endoscopici;
• i costi dell’endoscopia in Italia sono sostanzialmente
molto contenuti rispetto ai modelli economici anglosassoni; pertanto
nel nostro Paese il ricorso a gastroscopia rimane piuttosto elevato.
Indicazioni di Maastricht III
Nella terza edizione della Consensus Conference organizzata nel
2005 dall’European H. pylori Study Group (cosiddetta Maastricht
III) la strategia T&T è stata nuovamente riproposta
come un’opzione appropriata nel management della dispepsia
non investigata, con alcune interessanti considerazioni. Le esperienze
disponibili suggeriscono tuttora l’efficacia di tale approccio,
almeno nei Paesi in cui la prevalenza dell’infezione da Hp
è >20%.
Con l’attuale riduzione della prevalenza di infezione e la
conseguente riduzione della prevalenza di ulcera peptica non legata
alla gastrolesività da farmaci antinfiammatori, è
possibile che questa opzione risulti in futuro meno appropriata,
in quanto aumenterebbe la quota di pazienti affetti da dispepsia
non ulcerosa per i quali l’eradicazione dell’infezione
da Hp comporta solo un modesto guadagno rispetto al placebo.
Ricordiamo che il trend della sintomatologia riconducibile a patologie
delle vie digestive superiori è orientato verso una maggiore
incidenza di malattia da reflusso gastroesofageo, per la quale
l’eradicazione dell’infezione da Hp non comporta nessun
effetto, piuttosto che di patologia dispeptica.
La questione dell’età limite per l’utilizzo della
strategia T&T si va definendo verso un’estensione a 50-55
anni, almeno nelle aree con bassa prevalenza di cancro gastrico.
Vi è consenso unanime nel considerare l’Urea Breath
Test e i test fecali sostanzialmente sovrapponibili e di alta
efficienza nell’identificare un’infezione attiva e quindi
egualmente suggeribili nella pratica clinica. Il ruolo dei test
sierologici risulta perciò limitato nei soli casi in cui
i suddetti test non siano disponibili, con l’esclusione dell’utilizzo
quale test per la conferma di avvenuta eradicazione poiché
i titoli anticorpali decadono molto lentamente. La sierologia
è da considerare utile anche nei casi in cui non è
possibile interrompere la terapia con antisecretori o in presenza
di recente utilizzo di antibiotici, situazioni che interferiscono
con l’Urea Breath Test e i test fecali. È da considerare
decisamente terminata l’era dei cosiddetti office test, dotati
di scarsissima attendibilità, ed è ancora da venire
l’era dei test su saliva e urine.
Regime terapeutico
A distanza di oltre vent’anni dalla riscoperta dell’Hp
si sta tuttora cercando un regime eradicante veramente efficace.
Maastricht III propone ancora la triplice terapia con inibitore
di pompa, amoxicillina e claritromicina, da somministrare per
almeno sette giorni. L’efficacia di questo regime è
in discussione per la crescente resistenza alla claritromicina.
Si ritiene tuttavia che le resistenze primarie siano ancora contenute
entro quel 20% che costituisce il valore soglia per l’abbandono
dell’antibiotico o la necessità di una valutazione
con antibiogramma. Piuttosto l’efficacia delle terapie è
fortemente condizionata dalla storia individuale di utilizzo di
macrolidi, per cui è opportuna la valutazione caso per
caso.
In caso di fallimento è suggerita una seconda linea costituita
da quadruplici associazioni basate sul bismuto.
Una terza linea non deve esistere: è meglio avviare il
paziente ad una valutazione specialistica per ottenere un esame
colturale.
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