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Nuovi Lea: la risposta del Ssr lombardo
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)

Durante il mese di agosto alcuni medici lombardi hanno registrato un insolito incremento delle richieste di terapie fisiche e riabilitative da parte degli assistiti nonostante il periodo vacanziero. Il fenomeno si è intensificato nell’ultima decade del mese in modo un po’ misterioso. La spiegazione del mistero è arrivata il primo settembre con l’entrata in vigore della delibera regionale che ha introdotto nuovi criteri per l’accesso alle cure odontoiatriche, disposizioni amministrative su MOC, laserterapia oculare, riscossione dei ticket e utilizzo del day-hospital (tabella 1). Alcuni assistiti inoltre si sono affrettati a richiedere la prenotazione delle cure fisiatriche nell’ultimo periodo di validità della vecchia normativa per sfuggire ai tagli messi in atto per alcune di queste prestazioni.
Le maggiori novità della delibera riguardano infatti le prestazioni ambulatoriali di medicina fisica e riabilitativa: per un buon numero di assistiti lombardi si tratta di una vera e propria rivoluzione. La Regione infatti ha rivisto l’elenco delle prestazioni comprese nei Lea, mentre per un altro nutrito gruppo di cure fisiatriche, ben 13, è scattata la completa esclusione dai Livelli Essenziali di Assistenza e quindi dalla prescrivibilità a carico del Ssr (tabella 2). Inoltre l’accesso alla struttura riabilitativa è riservato ai soli residenti e subordinato a un percorso riabilitativo individuale su indicazione dettagliata dello specialista e previa presentazione di impegnativa redatta su ricettario regionale da parte dei soggetti autorizzati (Mmg, specialisti, ecc.) che attesti la richiesta di presa in carico.

Per le prestazioni fisiatriche confermate nei Lea il paziente, per poter usufruire delle cure, dovrà superare una sorta di esame di ammissione, comprendente ben tre livelli:
1. Criteri di appropriatezza: per esempio, disabilità gravi da neuro - motolesione, esiti fratturativi, protesi articolari, patologie muscoloscheletriche acute o croniche, sindromi algiche acute o croniche, ipotrofia da immobilizzazione, lesioni del sistema nervoso periferico ecc.
2. Criteri di prescrivibilità: ben 35 prestazioni sono erogabili solo su indicazione dello specialista e 30 se inserite in progetto riabilitativo individuale.
3. Note vincolanti per l’erogazione: per esempio l’indicazione deve essere documentata nella cartella riabilitativa dal piano riabilitativo individuale, da indicatori di esito e/o scala di valutazione appropriate, in altri casi è obbligatoria la presenza del fisioterapista o del medico per tutta la durata della seduta o la tenuta di un diario clinico compilato dallo specialista ecc.

Effetti della delibera per pazienti e medici

Per gli assistiti del Ssr lombardo gli effetti della delibera regionale saranno duplici.
I pazienti affetti da forme reumatologiche od ortopediche minori (tendiniti, borsiti, periartriti, entesopatie, esiti traumatici o distorsivi, artrosi ecc.) dovranno porre mano al portafoglio (o alla carta di credito) per ottenere le cure prescritte, rivolgendosi ai centri privati che operano sul mercato sanitario. Tuttavia tra le pieghe della normativa alcune di queste patologie potrebbero trovare qualche spazio terapeutico: per esempio ultrasuoni, mesoterpia, elettroterapia e laserterapia antalgiche restano incluse nei Lea per “sindromi algiche acute e croniche”, indicazione clinica piuttosto aspecifica che dovrà comunque passare al vaglio dello specialista.
Tutti coloro che invece rientrano potenzialmente nei nuovi Lea dovranno comunque soddisfare i criteri di selezione (appropriatezza e prescrivibilità) nonché i vincoli amministrativi per l’erogazione della prestazione (presenza del fisioterapista e di documentazione durante la terapia, consenso informato, diario clinico, ecc.).
Per molti di loro si potrebbe trattare di una vera e propria odissea (o giungla) burocratica, fatta di prenotazione e iscrizione nelle liste d’attesa, esecuzione della visita per ottenere l’indicazioni specialistica, comprensiva di progetto riabilitativo individuale, valutazione della disabilità e dell’esito, trascrizione delle cure da parte del medico di famiglia. Tutto questo mentre si tenta con affanno di contenere il fenomeno delle liste d’attesa e di semplificare al massimo le procedure per l’accesso alle prestazioni.

Novità per i Mmg e gli specialisti

In pratica dal primo settembre 2006 il medico di medicina generale non può più prescrivere di propria iniziativa la terapia fisica ambulatoriale senza la specifica indicazione specialistica. Resta peraltro a carico del Mmg la redazione dell’impegnativa del Ssr per l’accesso ai servizi riabilitativi che attesta la richiesta di presa in carico. È facile prevedere per gli specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione (MFR) un considerevole aumento di lavoro, sia per la valutazione clinica necessaria ai fini dell’indicazione terapeutica sia per le procedure previste dai criteri di prescrivibilità e dai vincoli per l’erogazione (percorso di recupero e progetto riabilitativo individuale, scale di valutazione ed indicatori di esito, diario clinico, scheda tecnico riabilitativa ecc.).

I compiti per le strutture pubbliche, accreditate e private

Le strutture pubbliche non potranno più fornire le prestazioni escluse dai Lea regionali, ma in compenso dovranno assicurare la valutazione di tutte le richieste di terapie fisiche e riabilitative, con prevedibili allungamenti ulteriori delle liste d’attesa per i consulti specialistici. Il consistente calo delle prestazioni per patologie degenerative croniche potrebbe avvantaggiare i pazienti affetti da forme acute, in particolare esiti di fratture e protesi. Per la “sindrome della coperta corta” a fronte di coloro che restano allo scoperto (i pazienti affetti da malattie degenerative croniche osteoarticolari) altri potrebbero trovare più facilmente riparo (coloro che necessitano di trattamenti riabilitativi intensivi dopo un evento acuto). Le dotazioni strumentali precedentemente utilizzate nell’attività ambulatoriale potranno comunque essere messe a disposizione dei pazienti degenti.
Quella parte della domanda di cure fisiatriche che non troverà sbocchi a livello ambulatoriale, pubblico o privato accreditato, potrebbe prendere due strade:
A. da una parte i centri privati potrebbero intercettare la gran parte delle prestazioni di cure fisiche e riabilitative escluse dai nuovi Lea regionali;
B. dall’altra una quota di assistiti, probabilmente minoritaria, potrebbe tentare la strada del ricovero ospedaliero, come già accade ora in alcuni ospedali, per portare a termine le cure prescritte, DRG permettendo.

Livelli “essenziali” o livelli “economici”?

I nuovi Lea lombardi stanno alle terapie fisiche come le note CUF-AIFA stanno a quelle farmacologiche, anche se stupisce la mancanza di qualsiasi riferimento alla letteratura EBM per le tecniche che hanno superato l’esame dell’“essenzialità” regionale: ciò autorizza a ipotizzare che si tratti più che altro, di nuovi “Livelli Economici di Assistenza”, ovvero prestazioni compatibili con le finanze regionali.
Non è un caso: alcune terapie fisiche escluse dai Lea 2006 sono da tempo oggetto di discussioni circa la loro documentazione di efficacia e sono state altresì segnalate come «inappropriate» dalle società scientifiche dei fisiatri. Per giunta in numerose altre regioni del Nord, sia amministrate dal centrosinistra come l’Emilia Romagna sia dal centrodestra come il Veneto, sono in vigore da anni provvedimenti restrittivi per le cure fisiatriche ambulatoriali analoghi a quelli adottati oggi dalla Lombardia. Già due anni fa la Regione Lombardia aveva, nello stesso periodo, innestato vistosamente la retromarcia riguardo alla prescrivibilità di MOC e laserterapia oculare, ma ora il giro di vite appare più consistente e non mancheranno di certo le reazioni a livello politico-sindacale. Per il Mmg i nuovi Lea non comportano aggravi burocratici o altri effetti perversi, come nel caso delle Note CUF-AIFA; al contrario si potrebbe ridurre un po’ di lavoro di ricettazione/trascrizione in quanto il giudizio sulla prescrivibilità viene delegato completamente allo specialista in MFR, un po’ come accade con i farmaci soggetti a piano terapeutico. Gli effetti collaterali più pesanti saranno a carico dei malati affetti da patologie osteoarticolari degenerative o extrarticolari minori, praticamente esclusi dalla terapia fisica, nonché per gli specialisti in MFR che vedranno aumentare in maniera consistente il loro carico di lavoro per le procedure certificative, amministrative e burocratiche richieste dai Lea.
In generale i nuovi Lea regionali costituiscono l’ennesima tappa del lungo processo di divaricazione e separazione tra il mercato sanitario, con le sue allettanti offerte, e la tutela sanitaria pubblica, stretta nella forbice dei tagli per far quadrare bisogni crescenti e risorse limitate. Il fenomeno è iniziato una ventina di anni fa, ma è destinato a proseguire ancora per molto mettendo a dura prova la tenuta del servizio pubblico. Come ogni separazione, anche questa comporta risentimento e frustrazione per il partner che nutriva grandi attese e la speranza che le sue esigenze sarebbero state soddisfatte dalla relazione. Così è stato per un lustro dall’introduzione dei Lea, che demandavano appunto alle Regioni la regolamentazione della terapia fisica e riabilitativa. Ora invece la relazione si è rotta, ma al partner responsabile del “divorzio” non toccheranno gli alimenti, che restano quasi completamente a carico del separato.