M.D.
numero 27, 27 settembre 2006
Riflettori
Governo della domanda: dai dibattiti accademici
alle soluzioni della politica
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)
La
Regione Veneto di recente ha predisposto un disegno di legge,
approvato dalla Giunta regionale, in cui si prevede che le ASL
potranno rescindere il rapporto con il Mmg se questi non rispetterà
gli obblighi e i compiti relativi al governo della domanda sanitaria
secondo quanto previsto dall’ACN
Mai
come negli ultimi anni in sanità si è fatto ricorso
a metafore tratte dal mondo della politica: decisori pubblici
e manager sono alla ricerca di una nuova governance per il settore,
i professionisti sono alle prese con il governo clinico, le associazioni
dei malati auspicano l’empowerment del cittadino mentre
amministratori ed economisti si interrogano sul governo della
domanda.
L’accostamento tra un termine del lessico politico (il
governo) con uno dell’economia (la domanda) in un contesto
sanitario genera un’inedita combinazione di significati.
L’enfasi sulla dimensione “politica”, implicita
nel termine governo, tradisce un’esigenza di controllo e
di contenimento di dinamiche sistemiche che rischiano di sfuggire
all’azione di indirizzo e di programmazione, in particolare
riguardo alla spesa, costante preoccupazione del management sanitario.
La funzione di governo/controllo ha una doppio significato, che
la lingua inglese può rendere con due termini specifici:
governement, nel senso di autorità formale che emana direttive
vincolanti da applicare in modo burocratico, e governance che
sottolinea invece la concertazione e la gestione coordinata dal
basso dei servizi pubblici.
All’analisi del governo della domanda si sono indirizzati
economisti sanitari ed epidemiologi, a cui hanno dedicato nel
2004 un rilevante convegno nazionale a Firenze. Ecco, per esempio,
cosa intende per governo della domanda uno dei partecipanti al
convegno toscano, l’economista sanitario milanese Vittorio
Mapelli: “la ASL sostiene, sul piano finanziario, le conseguenze
delle libere scelte dei pazienti e dei medici e ha il compito
di trovare un giusto equilibrio tra bisogni, domanda di cure e
spesa sanitaria. Ha il compito di governare la domanda, come il
medico di cure primarie ha quello di soddisfare i bisogni di salute.
Governare la domanda non significa razionare le prestazioni o
contenere la spesa, ma conoscere i bisogni autentici di salute
della popolazione, anche quelli non espressi, valutare la migliore
risposta clinicoterapeutica, in termini di efficacia e di appropriatezza,
scegliere il percorso assistenziale più conveniente in
rapporto ai costi e ai risultati”.
La definizione del governo della domanda è un concetto
sfaccettato che riguarda diverse sfere d’azione e ha ampia
portata. Due esempi pratici di interventi ispirati al governo
della domanda possono chiarirne il significato: i Lea e il PTN.
Nel primo caso si stabiliscono i criteri che consentono di trasformare
il bisogno in domanda di prestazioni: non sempre tuttavia la percezione
soggettiva di un bisogno (per esempio l’esigenza di un miglioramento
estetico) da parte di un assistito può trovare una risposta
in una domanda esplicita di cure previste dai Lea.
La stessa cosa accade a livello farmacologico: non è detto
che ogni disturbo lamentato dall’assistito possa avere una
risposta sintomatica (un farmaco) a carico del Ssn, dato che non
tutte le classi farmacologiche sono prescrivibili.
Le risposte della politica
Dopo i dibattiti accademici e le analisi pubbliche è ora
la volta della politica: nel mese di luglio è scesa in
campo la Regione Veneto che ha annunciato di avere predisposto
un disegno di legge, approvato dalla Giunta regionale su iniziativa
dell’assessore alla sanità Flavio Tosi, proprio dedicato
al governo della domanda e rivolto specificatamente ai Mmg.
In buona sostanza le Aziende Ulss del Veneto potranno rescindere
il rapporto con il Mmg se egli non rispetterà gli obblighi
e i compiti relativi al governo della domanda sanitaria. Secondo
l’assessore Tosi “il nuovo ACN per la disciplina dei
rapporti con i Mmg individua, per la prima volta, fra i motivi
di cessazione del rapporto tra le Aziende e gli stessi medici,
quello per l’accertato e contestato mancato rispetto degli
obblighi e dei compiti previsti dalla convenzione e dai relativi
accordi integrativi regionali e aziendali”. L’assessorato
ha quindi ritenuto opportuno specificare, attraverso una norma
di legge, gli obblighi e i compiti dei Mmg finalizzati a “garantire
al Ssr condizioni di certezza, efficienza, efficacia ed economicità,
nel rispetto di quanto previsto dal relativo Accordo Nazionale”.
“Gli obblighi e i compiti riguardanti il governo della domanda
in sanità che determinano la cessazione del rapporto tra
Aziende Ulss e medici di famiglia - conclude Tosi - saranno definiti
dalla Giunta regionale con uno specifico provvedimento, dopo aver
sentito le organizzazioni sindacali”.
Dalla lettura dei due scarni articoli del disegno di legge è
difficile comprendere a quali parametri si farà riferimento
per valutare le eventuali inadempienze del Mmg riguardo al governo
della domanda. Se si dovesse prendere come riferimento la definizione
del Prof. Mapelli risulta problematico dedurre dal testo della
legge Tosi a quali delle tre componenti del governo della domanda
facciano riferimento gli amministratori regionali del Veneto.
Una cosa però appare abbastanza evidente: lo spirito delle
Legge Tosi è certamente più vicino allo spirito
del governement che non alla governance e non è irrealistico
immaginare che l’attenzione degli amministratori regionali
sarà puntata sui risvolti economico-finanziari delle prescrizioni
del generalista.
Forse la chiave interpretativa è la frase in cui si si
fa riferimento alla necessità per il Mmg di “garantire
al Ssr condizioni di certezza, efficienza, efficacia ed economicità”.
Anche se tali obblighi saranno definiti dopo la consultazione
delle organizzazioni sindacali è lecito ipotizzare che
dietro questa espressione si possa celare, in realtà, il
tentativo di blindare la medicina di famiglia ai fini del controllo
della spesa, più che della domanda, in chiave di programmazione
e controllo, in analogia con quanto accade per le strutture accreditate
sottoposte ai cosiddetti budget annuali. Insomma, come paventa
il sindacato Snami, sarebbero a rischio di cadere nelle maglie
della legge Tosi i Mmg che non rispettano i parametri di spesa
individuati dalla Regione.
Dopo l’annuncio dell’approvazione del disegno di legge
l’assessore Tosi ne ha trasmesso copia al Ministro Turco
e al collega toscano Enrico Rossi, coordinatore degli assessori
regionali alla sanità, esprimendo la necessità,
condivisa da molti altri assessori regionali, di modificare l’assetto
normativo per i Mmg che praticamente non prevede alcuna seria
forma di controllo nei loro confronti da parte delle Regioni.
Sottolineando inoltre l’indispensabilità di una maggiore
responsabilizzazione dei Mmg come filtro rispetto all’attività
ospedaliera allo scopo di evitare il numero, oggi eccessivo, di
ricoveri e accessi inappropriati ai Pronto soccorso.
z Reazione e perplessità
L’iniziativa della Regione Veneto ha naturalmente messo in
allerta i sindacati medici che paventano un uso disinvolto ed
estensivo della facoltà di rescissione della convenzione,
rispetto ai casi già previsti dall’accordo vigente.
Infine, da un punto di vista tecnico giuridico, desta qualche
perplessità lo strumento della Legge Regionale che modifica
in modo sostanziale un’accordo collettivo sottoscritto a
livello nazionale in forza di norme quadro che derivano, a loro
volta, dagli articoli delle tre Leggi di “riforma sanitaria”
succedutesi dal lontano 1978.
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