M.D.
numero 26, 20 settembre 2006
Professione
Le prescrizioni oltre la media distrettuale
non sono di per sé inappropriate
di Mauro Marin - Medici di medicina generale, Pordenone
È
quanto ha affermato il Tribunale del Lavoro di Pordenone con una
sentenza che ha condannato l’ASL 6 del Friuli Occidentale
a rimborsare un medico di famiglia, accusato ingiustamente di
iperprescrizione, degli importi trattenuti per prescrizioni di
farmaci ritenute improprie e superiori alla media prescrittiva
dei medici dello stesso distretto sanitario
Il
giudice del Lavoro del Tribunale di Pordenone con sentenza n.
99 dell’11 maggio 2006 (depositata in Cancelleria il 25.5.2006)
ha condannato l’ASL n. 6 Friuli Occidentale a restituire
gli importi trattenuti ad un medico di medicina generale a titolo
di rimborso coattivo per prescrizioni di farmaci ritenute improprie
e superiori alla media di prescrizione dei medici dello stesso
distretto sanitario.
Preliminarmente il giudice ha confermato la propria competenza
nei contenziosi tra ASL e Mmg i cui rapporti sono disciplinati
da un contratto di diritto privato, come già ribadito dalla
decisione della Quarta sezione del Consiglio di Stato n. 5176/2004
e dalle sentenze n. 16219/2001 e n. 813/1999 della Cassazione
a Sezioni Unite.
Il giudice ha poi ritenuto corrette le prescrizioni sulla base
dell’esame delle stesse da parte del perito d’ufficio
e ha rilevato che l’ASL non ha prodotto alcuna prova concreta
attestante l’inappropriatezza delle stesse e il presunto
danno erariale motivante la sanzione economica inflitta dall’ASL
al medico ricorrente.
Va infatti rilevato che la prescrizione inappropriata, in quanto
violazione di legge (n. 425/1996), costituisce responsabilità
extra-contrattuale per cui, ai sensi dell’art. 2697 CC, spetta
all’ASL l’onere della prova certa di inappropriatezza
delle prescrizioni, non al medico che ai sensi dell’art.
27 dell’ACN 2005 ha la facoltà e non l’obbligo
di presentare controdeduzione alla contestazione d’addebito.
La sentenza
La sentenza n. 99/2006 del giudice del Lavoro di Pordenone smentisce
il teorema che la prescrizione di farmaci oltre la media di prescrizione
degli altri medici sia di per sé un indicatore di inappropriatezza
e quindi di un danno erariale. Questo teorema è nato da
un’interpretazione distorta della sentenza n. 275 del 28.6.2004
della Corte dei Conti dell’Umbria che in realtà è
entrata nel merito delle singole prescrizioni e non ha affatto
giudicato l’astratto scostamento dalle medie di prescrizione
dei medici come unica prova certa di inappropriatezza.
La letteratura scientifica infatti ha ampiamente dimostrato che
molte malattie comuni sono sottodiagnosticate e sottotrattate,
con la conseguenza che il medico che prescrive di più potrebbe
anche essere semplicemente più interventista o più
impegnato a curare rispetto alla media dei suoi colleghi (Il Sole
24ore Sanità 2005; 9:18) .
Nella sentenza non è stata neppure sollevata la questione
preliminare dell’incompetenza del direttore generale dell’ASL
a emettere provvedimenti di recupero coattivo dei crediti (trattenute
dirette dai compensi del medico convenzionato), sebbene la sentenza
n. 5101 del 17.9.2003 del TAR della Toscana Sezione II abbia chiaramente
definito l’ASL un ente autonomo privo del potere di recupero
coattivo diretto dei crediti ai sensi del D.Lgs 229/1999.
La letteratura ha mostrato che il controllo sulle prescrizioni
non migliora la salute degli utenti, né riduce il costo
dei ricoveri ospedalieri (BMJ 2005; 330: 293-95).
Il progetto di contenimento della spesa farmaceutica dell’ASL
n.6 Friuli Occidentale, presentato come “modello vincente”
dalla precedente direzione aziendale, affermava che tra i suoi
obiettivi strategici rientrava la formazione del medico e il sanzionamento
dell’inappropriatezza attraverso il controllo delle prescrizioni.
Riguardo a questi obiettivi, appare istruttiva la lettura di “The
7 habits of highly effective people” di Stephen R. Covey,
autorevole esperto di management e leadership. Secondo la sua
filosofia del vinco/vinci, la formazione alla cooperazione sinergica
per il raggiungimento di obiettivi aziendali implicherebbe un
motivante coinvolgimento dei collaboratori (medici) nella ricerca
e nella scelta di soluzioni al problema (del contenimento della
spesa farmaceutica). Invece l’uso autoritario di posizioni
di potere per ottenere risultati con soluzioni non condivise e
con la minaccia di sanzioni non è giudicato un modello
vincente di leadership in quanto rientra nel paradigma vinco/perdi
che sottointende una bassa fiducia e credibilità reciproca,
una mediocre comunicazione, la mancata condivisione di valori
e missione con la conseguenza di una scarsa motivazione e impegno
al lavoro di squadra necessario per assicurare lo sviluppo dell’organizzazione
e dei suoi obiettivi.
Il raggiungimento degli obiettivi dipende dunque anche da una
leadership aziendale capace di promuovere una reale interattività
con chi collabora insieme. Un augurio per il futuro.
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