M.D. numero 25, 13 ettembre 2006

Farmaci
Ipercolesterolemia: la doppia inibizione vince
di Sirio Spadano

Studi di confronto diretto tra l’associazione ezetimibe/simvastatina e le più potenti statine evidenziano che l’azione contemporanea sulla sintesi epatica e sull’assorbimento intestinale del colesterolo si traduce in una maggiore riduzione dei livelli di LDL

Le linee guida sottolineano che per ridurre il rischio cardiovascolare una strategia irrinunciabile è rappresentata dalla riduzione del colesterolo LDL. Per il trattamento dell’ipercolesterolemia i farmaci di gran lunga più prescritti sono le statine, che negli studi clinici hanno dimostrato di essere altamente efficaci nel ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare. Nella pratica clinica, tuttavia, è frequente osservare pazienti in trattamento con statine che non riescono a raggiungere i livelli raccomandati di colesterolo LDL impiegando le dosi standard; per questi pazienti si rendono necessari incrementi posologici progressivi, ma per ogni raddoppio della dose di statina si ottiene una ulteriore riduzione del colesterolo LDL piuttosto modesta, in media del 6% circa.
La possibilità di impiegare associazioni di farmaci ipocolesterolemizzanti rappresenta una opzione terapeutica importante per attuare un intervento più efficace sulla riduzione del rischio cardiovascolare. L’associazione tra ezetimibe e simvastatina si basa sull’azione contemporanea di due meccanismi complementari che regolano i livelli plasmatici di colesterolo, la sintesi epatica e l’assorbimento intestinale (“doppia inibizione”). Recenti studi di confronto tra l’associazione ezetimibe/simvastatina e le due più potenti statine attualmente disponibili (atorvastatina e rosuvastatina), impiegate in monoterapia, hanno dimostrato che, alle dosi raccomandate, ezetimibe/simvastatina consente di ottenere riduzioni della colesterolemia LDL superiori ai farmaci di confronto.

Confronto con rosuvastatina

Nel corso dell’International Symposium on Atherosclerosis svoltosi a Roma nel giugno scorso (ISA 2006) è stato presentato uno studio di confronto tra ezetimibe/simvastatina e rosuvastatina. Si tratta di una ricerca multicentrica, in doppio cieco, randomizzata, della durata di sei settimane e per gruppi paralleli su 2959 pazienti, condotta per confrontare le capacità di ezetimibe/simvastatina e di rosuvastatina (confrontati alle dosi raccomandate e globalmente per tutti i dosaggi) di ridurre il colesterolo LDL. Nel confronto per dosi raccomandate, l’associazione ha mostrato una riduzione di LDL rispetto ai valori basali del 51.5% (+5.7% rispetto a rosuvastatina), mentre nel confronto globale per tutti i dosaggi la riduzione è stata pari al 55.8% (+4.2% vs. atorvastatina).
Lo stesso studio ha dimostrato che nei pazienti ad alto rischio il raggiungimento del target standard (LDL <100 mg/dL) e soprattutto di quello alternativo (LDL <70 mg/dL) proposti dalle linee guida NCEP-ATP III, è più probabile se il trattamento ipocolesterolemizzante viene impostato con ezetimibe/simvastatina (90.1%) anziché con rosuvastatina (82%, p<0.05 tra valori complessivi) (Atherosclerosis 2006; 7 suppl: 555 - abs 280 e abs 283).

Confronto con atorvastatina

Lo studio clinico multicentrico denominato VYVA, pubblicato su American Heart Journal (2005; 149: 464-73), randomizzato, in doppio cieco, della durata di sei settimane, condotto per gruppi paralleli, ha arruolato 1902 pazienti con valori di LDL superiori a quelli suggeriti dalle linee guida NCEP-ATP III, i quali sono stati stratificati per valori basali di LDL e assegnati casualmente a ezetimibe/simvastatina (10/10, 10/20, 10/40 o 10/80 mg) oppure atorvastatina (10, 20, 40 o 80 mg).
Al termine dello studio, ezetimibe/simvastatina 10/10 mg e 10/40 mg hanno ridotto il colesterolo LDL in misura significativamente maggiore in confronto ad atorvastatina 20 mg e 80 mg (vantaggio rispettivo del 3.4% e del 4.5%, p=0.012 e p<0.001); inoltre, l’incremento dei valori di HDL si è rivelato superiore per l’associazione in tutti i confronti con le dosi equivalenti di atorvastatina.
Nell’ambito di questo studio è stato valutato un sottoinsieme delle diverse dosi impiegate allo scopo di confrontare l’efficacia dei tre dosaggi più bassi di ezetimibe/simvastatina con la dose prossima più elevata di atorvastatina (un “incremento progressivo” rispetto ai confronti delle dosi effettuati nell’ambito dell’analisi VYVA). La riduzione delle concentrazioni di colesterolo LDL conseguita in seguito alla somministrazione di 10/20 mg di ezetimibe/simvastatina è risultata analoga a quella prodotta da atorvastatina 40 mg, ma le dosi 10/10 mg e 10/40 mg dell’associazione hanno determinato riduzioni di LDL significativamente maggiori rispetto a 20 mg e a 80 mg di atorvastatina (Atherosclerosis 2006; 7 suppl: 555 - abs 282).
Un altro studio di confronto tra ezetimibe/simvastatina e atorvastatina - in doppio cieco, della durata di sei settimane e per gruppi paralleli su più di 1.200 pazienti con diabete di tipo 2 e ipercolesterolemia - ha dimostrato che la dose raccomandata di E/S riduce il colesterolo LDL in misura superiore a quanto si ottiene con la dose raccomandata di atorvastatina. In particolare, E/S 10/20 mg ha ottenuto una riduzione media dei livelli di LDL rispetto al basale del 53.6% rispetto al 38.3% e al 44.6% ottenuti rispettivamente da atorvastatina 10 mg e 20 mg.