M.D. numero 25, 13 settembre 2006

Esperienze
A Maniago una struttura ad hoc per la domanda di salute del territorio
di Lucio Bomben1, Mario Ius2,4, Sandra Martin3, Michiela Bruckbauer4, Luigi Cerrone4, Maurizio Milani4, Fabrizio Mion4, Paolo Turri5
Distretto Nord ASS 6 Friuli occidentale
 1 Direttore Distretto
2 Dirigente Medico Distretto
3 Responsabile infermieristica area residenziale
4 Medici della medicina di gruppo
5 Medico dellčufficio programmazione e controllo

Un centro polifunzionale nella provincia di Pordenone mette a disposizione un insieme di servizi e strutture operative che costituiscono in modo completo l’offerta sanitaria in una visione moderna e che si proietta verso la costruzione di una efficiente integrazione tra ospedale e territorio attraverso il sistema delle cure intermedie

L'assistenza primaria è la chiave per il raggiungimento degli obiettivi di salute, per cui risulta fondamentale la ricerca di nuovi modelli organizzativi che si collochino a un livello assistenziale intermedio e che costituiscano esempi concreti di integrazione tra ospedale e territorio. Modelli che si propongono come reali alternative in grado di affrontare e risolvere, in particolare, le problematiche di gestione a breve e medio termine di pazienti, specie anziani, con patologie cronico degenerative in fase di instabilità e che richiedano una bassa medicalizzazione e di pazienti con problemi sanitari normalmente curabili in ADI, ma che, trovandosi in condizioni di fragilità sociale, nella fase di acuzie o instabilità clinica vengano tipicamente destinati al ricovero ospedaliero (più o meno protratto).
In Friuli Venezia Giulia negli ultimi dieci anni si è avviato un processo di riconversione e riorganizzazione della rete ospedaliera in base ai dettami della Legge Regionale 13/95. Nella azienda socio sanitaria 6 Friuli occidentale è stata riconvertita la struttura ospedaliera di Maniago, composta dal modello classico dalle divisioni di medicina, chirurgia, laboratorio analisi, radiologia, Pronto soccorso, dialisi. Attualmente la struttura è diventata polifunzionale ed è stata così configurata:

  • 10 posti letto di medicina (parte dell’unità operativa di medicina di Spilimbergo)
  • 4 posti letto unità operativa di riabilitazione
  • 20 posti letto di RSA
  • 7 posti letto di ospedale di Comunità.

Inoltre, adiacente è stata creata la sede della medicina di gruppo.
Nella stessa struttura trova collocazione la sede del distretto e le altre sue unità operative quali i poliambulatori specialistici, il servizio territoriale infermieristico e fisioterapico, il Sert, il consultorio familiare, la neuropsichiatria infantile, gli ambulatori del centro salute mentale, con il servizio dotato di 10 posti letto sulle 24 ore nello stesso centro e la sede della guardia medica di continuità assistenziale.
L’associazionismo medico operante nella struttura polifunzionale del presidio sanitario di Maniago coinvolge 5 Mmg.
I vantaggi operativi riscontrati nella pratica derivanti da una tale organizzazione del lavoro sono:

  • Maggiore facilità nella gestione dei sistemi di responsabilizzazione dei medici.
  • Possibilità di sfruttare economie di scala nella fornitura di servizi di infrastrutture e di supporto all’esercizio della professione dei medici.
  • Possibilità di prevedere negli accordi incentivi sui risultati ottenuti dal gruppo in merito alla spesa farmaceutica, ai ricoveri ospedalieri, alle prestazioni ambulatoriali, all’utilizzo di linee guida sui percorsi clinico-terapeutici, ottimizzazione del percorso ospedale-territorio.
  • Possibilità di interfacciarsi con i referenti delle diverse forme di associazionismo, ottenendo sia economie di comunicazione che di rappresentanza.
  • Rafforzamento del ruolo di Mmg nei confronti di altri attori del sistema delle cure primarie.
  • Efficace strumento per il miglioramento delle prestazioni professionali tramite confronto tra pari, che consente di discutere di diversi problemi, ma anche di confrontarsi su come trattare alcune patologie dei pazienti.

È stata messa a disposizione del gruppo una sede unica costituita da 5 ambulatori e uso dei servizi, due stanze ufficio per le segretarie, una sala di attesa comune polifunzionale, un ambulatorio infermieristico.

Le opportunità del presidio polifunzionale

Nel Centro Polifunzionale di Maniago si è venuto a concretizzare, e crediamo per la prima volta a livello nazionale, l’insieme di servizi e strutture operative che costituiscono in modo completo l’offerta sanitaria in una visione moderna e ragionevolmente efficiente di integrazione ospedale-territorio attraverso il sistema delle cure intermedie.

I punti di forza
1. La contiguità con l’ospedale di Comunità consente l’assistenza continua medica ai degenti nell’orario di apertura degli ambulatori.
2. La contiguità con i servizi ospedalieri (radiologia e laboratori) e con i servizi distrettuali (anagrafe sanitaria, poliambulatori) consente una gestione diretta e rapida delle esigenze degli utenti in termini di accessi ai servizi, facilità di prenotazione di esami di laboratorio e strumentali e visite specialistiche.
3. Vi è la possibilità, previo accordo con l’azienda, di inviare i codici bianchi del servizio di Pronto Soccorso di Maniago ai Mmg.
4. L’utilizzo del personale infermieristico consente di effettuare piccole medicazioni, terapie infusionali, controlli periodici di glicemia, colesterolo, PA, ECG ecc.
5. Il sistema informativo utilizzato dai Mmg rappresenta una fonte di dati in tempo reale per l’azienda sanitaria.
Tra i modelli organizzativi quello istituito a Maniago, cioè Mmg inseriti nella struttura distrettuale pubblica, presuppone un forte sforzo culturale di collaborazione e di coordinamento reciproco nella ridefinizione sia nei percorsi di accesso che della modalità di erogazione delle prestazioni.
Questa modalità di gestione permette di condividere fattori produttivi (personale infermieristico e amministrativo, piccole tecnologie biomedicali, servizi di prenotazione, ecc.), ma anche di coinvolgere più figure nella gestione del distretto, costituendo un vero e proprio centro di responsabilità.
L’obiettivo è quello di arrivare alla definizione del budget nella medicina generale, mediante un insieme di obiettivi sanitari con relativo sistema premiante.
I servizi distrettuali (anagrafe sanitaria, poliambulatori) consentono una gestione diretta e rapida delle esigenze degli utenti in termini di accessi ai servizi stessi e la facilità di prenotazione di esami di laboratorio, strumentali e visite specialistiche.

L’assistenza nell’ospedale di Comunità

L’ospedale di Comunità, vera novità insieme alla medicina di gruppo, ha un bacino d’utenza corrispondente al mandamento di Maniago, con caratteristiche ortografiche miste: pianura, collina e montagna e una popolazione di 28.000 abitanti.
L’assistenza nell’ospedale di Comunità è affidata ai Mmg i quali, di volta in volta, valutano se la condizione clinica della persona è tale da non richiedere la struttura per acuti, o da richiedere il livello assistenziale primario (domicilio); i Mmg hanno quindi la possibilità di utilizzare una struttura residenziale protetta ove potere, prudenzialmente, osservare e curare il proprio assistito.
Interpretando il proprio ruolo di azienda territoriale, l’Ass 6 di Pordenone ha inteso affrontare questo aspetto assistenziale considerando nel Piano annuale 2000 e triennale 2000-2002 l’avvio e la sperimentazione di una esperienza di ospedale di Comunità nel distretto nord, dove, per la situazione epidemiologica e demografica e per la presenza di un presidio ospedaliero (ex. art. 21, Legge Regionale 13/95), esistevano le premesse necessarie.

Caratteristiche cliniche di ammissibilità alla struttura

  • Patologia cardiovascolare: scompenso lieve in soggetti con patologie multiple e arteriopatia obliterante cronica di grado elevato senza sostegno familiare.
  • Patologia polmonare: BPCO riacutizzata e broncopolmonite in pazienti con patologie multiple che vivono da soli e/o senza supporto familiare.
  • Patologia neurologica: esiti recenti di malattia cerebrovascolare in attesa di riabilitazione.
  • Patologia ortopedica: controllo di pazienti con frattura in attesa di riabilitazione e soggetti con malattia degenerativa articolare invalidante.
  • Patologia digestiva: diagnostica e terapia della patologia gastroenterica lieve, preparazioni a esami endoscopici in pazienti non autosufficienti o con patologie invalidanti.
  • Patologia epatica: malattia cronica di fegato suscettibile di intervento terapeutico.
  • Patologia ematologica: forme onco-ematologiche che hanno completato i cicli di chemioterapia e che richiedono un monitoraggio e una eventuale terapia emotrasfusionale.
  • Patologia neoplastica: terapia di supporto e antalgica nella fase terminale.
  • Pazienti temporaneamente non autosufficicienti con bisogni di assistenza domiciliare, con patologia in atto in caso di non affidabilità della famiglia.
  • Percorsi diagnostici orientati per problematiche che necessitano tempi rapidi in pazienti non auto-sufficienti e che non dispongono del necessario supporto familiare.

Livello assistenziale

  • Assistenza del personale infermieristico e ausiliario nelle 24 ore.
  • Monitoraggio quotidiano della terapia.
  • Monitoraggio medico sino a 2 volte al giorno.
  • Assistenza d’urgenza al bisogno.
  • Durata della degenza di norma inferiore a 15 giorni.
In ospedale di Comunità non c’è possibilità di ammissione per pazienti affetti da patologie acute che necessitino di cure intensive o che richiedano un elevato impegno specialistico e/o tecnologico.
La responsabilità clinica e la gestione complessiva del paziente spettano al Mmg. Il personale infermieristico e ausiliario risponde funzionalmente al medico curante.
La revisione della struttura ha permesso una integrazione tra i vari professionisti medici dipendenti, personale infermieristico e medici convenzionati e ha coperto i bisogni di salute di una popolazione che ha un indice di dipendenza e di vecchiaia molto elevati.
È una risposta efficiente ed efficace ai bisogni di salute della popolazione del distretto nord. Uno strumento moderno e adeguato che ricolloca nel loro ruolo principe gli ospedali per acuti mentre va a costruire una rete di prevenzione, diagnosi e cura nel territorio.

L’attività

Nell’anno 2003 il servizio di Programmazione e di Gestione dell’Ass 6 ha effettuato una analisi dell’attività svolta sia dal punto di vista clinico che gestionale, per verificare l’efficacia e l’efficienza dell’ospedale di Comunità in modo da potere apportare delle modifiche organizzative o comunque un supporto a tutti gli operatori coinvolti per migliorare la qualità delle prestazioni.
Sono state sottoposte a verifica 106 cartelle cliniche relative ai ricoveri effettuati, 83 relative all’anno 2002 e 23 del primo quadrimestre del 2003.
Per la verifica si è deciso di compilare una scheda di rilevazione che in modo asettico, cioè senza aprioristicamente definire un ricovero appropriato o meno, potesse permettere la raccolta di alcuni dati. Dando per scontati tutti i dati identificativi del paziente, si sono prese in considerazione la durata del ricovero, l’obiettivo che il Mmg si proponeva facendo accedere il paziente all’ospedale di Comunità, la diagnosi o il motivo per cui l’ammalato veniva ricoverato. Nella raccolta dei dati sono stati anche contemplati gli esami richiesti dai vari medici e lo stato della rete sociale all’atto dell’ingresso e all’atto della dimissione del paziente.

Metodologia

Una volta raccolti i dati si è resa necessaria l’aggregazione in gruppi omogenei onde evitare la dispersione dell’informazione (considerando l’esiguità del numero), per cui si è proceduto a sette grandi gruppi per obiettivi, introducendo anche il gruppo (il più numeroso) dove non veniva indicato nessun obiettivo:
1. Accertamenti diagnostici: in cui la prevalenza era definire un sospetto clinico.
2. Cure palliative: pazienti terminali e in prevalenza neoplastici, considerando la terapia del dolore e il supporto nutrizionale.
3. Riabilitazione: pazienti colpiti da accidenti vascolari o infortuni fortuiti o meno che comportavano fratture ossee.
4. Terapeutico: dove la prevalenza del ricovero era di portare a termine pratiche terapeutiche che per complessità o per situazioni ambientali non potevano essere espletate al domicilio dell’interessato neanche tramite il servizio ADI.
5. Respiratorio: quando era richiesto un ricovero per dare un sollievo al care giver e non vi erano rilevanti componenti sanitarie.
6. Psichiatrico: problematiche di inerenza psichiatrica (si è verificato un solo caso).
7. Non indicato: relativo all’impossibilità di risalire all’obiettivo del ricovero.
Lo stesso procedimento di raggruppamento si è utilizzato per le diagnosi d’entrata o i motivi per cui un paziente veniva invitato a ricoverarsi in ospedale di Comunità, con i seguenti criteri: per apparato, per agente eziologico, per causa patogenetica, introducendo anche due gruppi senza una rilevanza sanitaria specifica.
Gli apparati presi in considerazione sono stati: osteo-articolare, cardiaco, digerente, endocrino, neurologico (comprendendo gli accidenti vascolari), renale e respiratorio; le eziologie o la patogenesi sono state le seguenti: infettiva, neoplastica o di abuso di sostanze stupefacenti (droghe o alcool). Le patologie legate alla circolazione arteriosa periferica sono state definite genericamente “circolatorio”.
Nella tabella 1 si può notare come la durata della degenza non abbia una distribuzione normale, la degenza più frequente si aggira intorno a 11 giorni, 39 ricoveri (37%) sono superiori a una durata di 15 giorni (la metodologia proposta dal regolamento di istituzione della struttura dava come adeguato il ricovero con una durata non superiore ai 15 giorni).
I ricoverati presentavano un’età media di 75 anni, ma l’età più frequente è stata di 85 anni (tabella 2).
Più del 27% dei ricoveri sono risultati privi d’indicazione dell’obiettivo, mentre un terzo si è ricoverato per portare a termine o comunque iniziare una terapia; la prima causa di ricovero è la terapia, cioè l’esecuzione o la prosecuzione di modalità terapeutiche che non potevano essere condotte, iniziate o proseguite a domicilio dell’interessato. Il fatto che i dati evidenziano che il secondo obiettivo di ricovero sia “non indicato” suggeriscono che l’utilizzo dell’Ospedale di Comunità andrebbe maggiormente responsabilizzato (tabella 3).
Su 106 pazienti ricoverati, la maggioranza dei dimessi (65) è ritornata al proprio domicilio, tra questi 15 il cui ricovero era stato richiesto dall’ospedale, 1 da una casa di riposo e 21 di cui non era indicata la provenienza della richiesta.