Diario ambulatoriale
Il lavoro in team in medicina di famiglia - Cronaca di una settimana
di Giuseppe Maso, Medico di famiglia - Venezia, Responsabile Insegnamento Scuola di Medicina di Famiglia, Università di Udine
Alessandra Semenzato, Infermiera di famiglia - Venezia, Docente Scuola di Medicina di Famiglia, Università di Udine

Lunedì
Olga ha cinquantotto anni ben portati. Non è sposata e sogna ancora il principe azzurro, possibilmente ricco. Non è italiana, ma risiede nel nostro Paese da più di vent’anni e da quando è arrivata lavora in alberghi di lusso frequentati da gente ricca, gente che vive in un mondo che lei vorrebbe frequentare. Ogni tanto si innamora come una ragazzina e perde letteralmente la testa.
Quando viene da noi ha sempre dei problemi legati alla sfera sessuale. Circa dieci anni fa è stata sottoposta a un intervento di isteroanessiectomia per fibromatosi uterina e per una cisti ovarica endometriosica. Oggi ci ha raccontato che la settimana scorsa è stata vista da un ginecologo nella località turistica dove sta lavorando; le è stata prescritta una terapia per l’atrofia vaginale, ma desidera anche un nostro parere e vuole essere visitata.
Nonostante il ginecologo avesse una poltrona da visita ultramoderna (a Olga è sembrata una giostra: “Si alzava e girava velocemente in continuazione”) non le aveva ispirato fiducia. “Anche lui mi ha confermato che sono vuota. Ecco perché gli uomini scappano, quando ho un rapporto sessuale si accorgono che sono vuota e non mi vogliono più”.
L’intervento di isterectomia lascia sempre il segno. Molte donne si sentono menomate, non si sentono più donne, come se con l’utero fosse stata loro tolta anche la femminilità. Altre donne vengono addirittura rifiutate dal partner, mentre altre ancora si sentono finalmente libere e vivono la loro sessualità più intensamente.
Non ci era mai capitato di sentire quanto ci ha detto Olga. Aveva l’idea di essere stata vuotata ed era convinta che gli uomini percepissero chiaramente questo vuoto. Abbiamo finalmente capito perché tutti i suoi problemi fossero sempre legati alla sfera genitale. Chiarito quale fosse il vero problema l’abbiamo anche risolto; le abbiamo illustrato chiaramente l’anatomia genitale e, con l’aiuto di un disegno, le abbiamo spiegato il tipo di intervento che aveva subito. Le abbiamo poi fatto percepire chiaramente la sua anatomia. È scomparsa la convinzione di essere vuota ed è ritornato un certo senso di sicurezza.

Martedì

Il senegalese che ho appena visitato è un signore di quasi quarant’anni. Lavora come venditore ambulante, parla bene la nostra lingua (ne parla almeno altre tre) e mi sa raccontare in maniera dettagliata la sua storia clinica. Quando mi parla della sua famiglia e dei suoi due figli che vivono in Senegal i suoi occhi diventano lucidi. Mi dice di essere di religione mussulmana. Ha fatto qualche resistenza quando gli ho chiesto di abbassare i pantaloni, non voleva che vedessi quella specie di leggera ed elegante cintura fatta di striscioline di cuoio intrecciate e perle multicolori. Portava questo ornamento sulla pelle. “Bello questo, che significato ha?”. “È una specie di portafortuna, protegge dalle malattie e dalle disgrazie”. “ Ma non sei mussulmano?”. “Sì, ma non si sa mai”.

Mercoledì

Uno degli aspetti che rendono particolare la medicina di famiglia è che essa affronta problemi e non malattie, che vede queste ultime al loro esordio e che talvolta vede segni e sintomi totalmente atipici.
Un’altra caratteristica di questa disciplina è che affronta quadri che non rientrano nei canoni delle malattie codificate.
Quest’anno abbiamo visto numerosi pazienti con tosse stizzosa, astenia e muco molto vischioso che non hanno avuto la soddisfazione di conoscere la causa dei loro disturbi. Abbiamo sottoposto i primi pazienti a una serie di accertamenti, siamo passati dalla radiografia del torace alla gastroscopia, dall’ecografia del collo alla laringoscopia, dalla sostituzione di terapie in atto alla somministrazione ex adiuvantibus di antibiotici e antinfiammatori. Nulla è servito a modificare il quadro.
Solo il passare del tempo ha chiarito la situazione; si trattava di una forma autolimitante di infiammazione delle prime vie aeree della durata di due-tre mesi. Quando ci siamo resi conto dell’epidemia questa si stava spegnendo. Il nostro angolo di osservazione epidemiologico è limitato alla popolazione che assistiamo, ci vorrebbe uno sguardo più ampio per non arrivare in ritardo.

Giovedì

Oggi è stata una giornata particolarmente intensa, giornate come queste richiedono una grande dedizione all’ascolto, al cogliere le reali richieste dei pazienti, al consigliare e all’indirizzare e, non per ultimo, al fare.
È bastato un sguardo veloce a Patrizia per capire, in mezzo alla frenesia dell’ambulatorio, quanto fosse a disagio. È venuta a chiederci un certificato di malattia perché, non avendo dormito tutta la notte, non se l’era sentita di recarsi al lavoro. Era in evidente imbarazzo perché molte persone in sala d’attesa aspettavano di misurare la pressione, di fare un prelievo di sangue ed altro, tuttavia con decisione mi ha chiesto di appartarci per parlarmi: “Sono diverse notti che non dormo, e non riesco a capire il perché. Volevo chiederti, tu come donna, pensi che avere un figlio a 42 anni sia un atto irresponsabile?”. A questa domanda ha fatto seguito un dialogo intenso che ha svelato un conflitto interiore, generato per lo più da idee irrazionali, paure e mancanza di chiarezza. È stato come iniziare a dipanare una matassa aggrovigliata.
Patrizia mi ha parlato dell’esperienza traumatica del precedente parto, del fatto che la richiesta di un fratellino da parte del figlioletto di 5 anni è quasi ossessiva, della sua situazione lavorativa opprimente e anche dei dubbi che ha il marito sulle possibilità economiche. La discussione non è stata dirimente, la rete di considerazioni è apparsa talmente fitta che i dubbi sono rimasti tutti. Ci siamo date un appuntamento: cominceremo con lo scrivere i vari pensieri che la angustiano, proveremo a eliminare i falsi problemi. Una volta sgombrato il campo, forse Patrizia riuscirà a capire cosa vuole veramente e a recuperare il sonno.

Venerdì

Abbiamo acquistato lo strumento per l’analisi dell’INR; abbiamo molti pazienti in terapia anticoagulante, soprattutto per fibrillazione atriale.
Eravamo dubbiosi circa il gradimento di questo servizio, anche perché non possiamo fornirlo gratuitamente.
Ci siamo ricreduti: è un strumento assolutamente utile nella pratica quotidiana ed è molto apprezzato dai nostri pazienti che in soli due minuti hanno la risposta e l’adeguamento terapeutico e non devono recarsi in altre strutture. È successo quanto è successo per gli altri servizi. La gente è contenta se può risolvere i problemi senza perdere tempo, senza girare e soprattutto è soddisfatta quando questi problemi sono risolti dal proprio medico.

Sabato

Ettorina ha novantaquattro anni, non è demente ed è felice di vivere. Una decina di anni fa è stata operata per un cancro del sigma, da allora è sempre stata bene. Compatibilmente con i limiti imposti dall’età e con quelli imposti dal pannolone vive una vita serena.
Da circa un paio di settimane ha il pannolone macchiato di sangue; con l’esplorazione rettale palpo una neoformazione villosa che viene confermata dall’anoscopia. Non posso fare più di questo a domicilio del paziente. Parlo con i figli, spiego loro il problema e propongo di fare una biopsia della neoformazione. Potrebbe essere un polipo villoso facilmente asportabile senza conseguenze come potrebbe essere una recidiva in sede di anastomosi della vecchia neoplasia. Spiego loro che la diagnosi è fattibile senza particolari manovre invasive e che in ogni caso, considerata l’età della signora, dovremmo valutare rischi e benefici di ogni nostra azione.
La loro risposta è assolutamente negativa; nulla deve essere fatto alla madre. Ancora una volta un conflitto. Chi ascoltare? Fare decidere tutto alla signora? Impormi? Ascoltare solo i figli? Ci penserò nei prossimi giorni, avrò la situazione più chiara e forse anche i parenti, nel frattempo, si faranno qualche domanda.

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