M.D. numero 23, 21 giugno 2006

Pratica medica
Un caso inspiegato e irrisolto di anemia
di Leonardo Trentadue, Medico di medicina generale, Ferrandina (MT)

Una paziente di 35 anni si presenta in ambulatorio con lesioni eritematose puntiformi al terzo medio della gamba sinistra. Riferisce che il fenomeno si ripete periodicamente da circa quattro mesi. Le lesioni sono pruriginose e persistono per circa 24 ore e poi regrediscono spontaneamente.


Orientamento diagnostico
Anamnesi: va segnalato solo diabete gestazionale (durante la gravidanza dell’unico figlio, partorito nel 2002), ben controllato con insulina e in seguito regredito.
Si pone il problema di come orientarmi nel procedimento diagnostico del caso. Le lesioni cutanee puntiformi e la loro periodicità mi fanno propendere per due opzioni: quella ematologica e quella reumatologica e richiedo quindi ambedue le consulenze. In attesa che vengano eseguite, prescrivo esami ematochimici, comprensivi di alcuni parametri ematologici e reumatologici.

  • Esami ematochimici: HGB 8.1, HCT 28.7, MCH 18.6, MCHC 28.2, piastrine 312.000, sideremia 36, transferrina 464, ferritina 33.3. Gli altri valori risultano nella norma.
    Nel frattempo la paziente, convinta che si tratti di “cattiva circolazione” agli arti inferiori, esegue spontaneamente un eco-Doppler degli arti inferiori, che risulta nella norma.
    Siccome le liste di attesa per le visite specialistiche richiedono almeno tre settimane, prescrivo un ulteriore controllo dell’emocromo.
  • Emocromo: HGB 8.8, piastrine 130.000.
Inspiegabilmente le piastrine sono diminuite nettamente in pochi giorni, passando da 312.000 a 130.000. Sin dal primo riscontro dell’anemia, ho provveduto a prescrivere alla paziente solfato ferroso 525 mg 1 cpr/die.
Ma come interpretare questa improvvisa piastrinopenia? Dal punto di vista clinico la paziente non presenta una sintomatologia significativa e solo soggettivamente riferisce un po’ di astenia.
Dai colloqui tenuti con la paziente e con il marito, vengo a sapere da questi che la moglie si alimenta in modo molto disordinato. Il dato è confermato dalla consorte che aggiunge di non mangiare più carne da molto tempo.
Suggerisco quindi alla paziente di intraprendere un’alimentazione varia e senza esclusione di componenti essenziali nella dieta, come proteine, carboidrati, vitamine e minerali.
Si arriva così alla visita reumatologica. Il collega prescrive un’ampia gamma di esami ematochimici, tra cui quelli di carattere prettamente reumatologico.
La determinazione degli anticorpi anti-DNA, anti-nucleo, anti-mitocondri, crioglobulina risulta nei limiti della norma.
Anche il collega reumatologo quindi ai affida alla consulenza ematologica, ma l’ematologo, dopo lo “scandaglio” diagnostico-analitico, non trova alcun elemento patologico.
All’ultimo controllo dell’emocromo l’emoglobina è arrivata a 11.9 e le piastrine sono 209.000.

Commento

lLa vicenda appare più “laboratoristica” che clinica e mi fa porre due valutazioni. La prima riguarda un possibile e ripetuto errore di laboratorio. Due rilevazioni consecutive di abbassamento dei valori di emoglobina frenano però il giudizio, mentre la sproporzione dei valori delle piastrine, così marcato ed eseguito in un intervallo di tempo troppo breve, avalla l’ipotesi dell’errore laboratoristico. La seconda valutazione va invece ricondotta alla malnutrizione della paziente, che probabilmente aveva raggiunto tali livelli di disordine da esporre l’emocromo a pericolose oscillazioni.
Rimane il dubbio sul fatto che nessun altro parametro, oltre all’emocromo, sia stato modificato. Il caso risulta così insoluto, senza una chiarezza diagnostica e a volte questo può succedere nella pratica professionale. Dalla vicenda si può però estrapolare un dato che potrebbe essere utile nei procedimenti diagnostici del Mmg: all’anamnesi è importante porre sempre al paziente alcune domande sulle abitudini alimentari, perché in alcuni casi entrano in gioco disturbi metabolici dovuti a scorrettezze nell’alimentazione.