M.D. numero 22, 14 giugno 2006

Terapia
Ictus: “il tempo è cervello”

Per la prognosi del paziente colpito da stroke ischemico è fondamentale che il ripristino dell’afflusso di sangue ai tessuti cerebrali avvenga il più precocemente possibile. Per sensibilizzare gli operatori sanitari a non perdere tempo prezioso è stata avviata una campagna informativa a livello europeo

Per un paziente colpito da ictus ischemico è fondamentale il tempestivo ripristino del flusso ematico cerebrale al fine di minimizzare l’estensione del danno tessutale. Le cellule cerebrali, infatti, muoiono entro pochi minuti se private di ossigeno e il danno che ne consegue è spesso permanente. Si è calcolato che nel corso di un tipico ictus ischemico acuto che origina nei grandi vasi vengano persi ogni minuto 1,9 milioni di neuroni, 14 miliardi di sinapsi e 12 km di fibre mieliniche. Confrontato con il normale processo di invecchiamento cerebrale, ogni ora di ischemia in assenza di trattamento determina un invecchiamento del cervello pari a tre anni e mezzo (Stroke 2006; 37: 263-66).
Se riconosciuto in tempo, l’ictus acuto può essere trattato in modo efficace. Per tale ragione ai pazienti colpiti da attacco ischemico cerebrale deve essere assegnata priorità terapeutica ed essi devono essere preferibilmente trattati presso una stroke unit per ridurre in modo significativo la mortalità. Se un paziente con ictus ischemico acuto giunge precocemente in ospedale specializzato dopo l’insorgenza dei sintomi può infatti essere sottoposto a terapia trombolitica con farmaci come rt-PA (alteplase), che in trial clinici controllati si è dimostrato in grado di migliorare gli esiti a distanza. Le linee guida internazionali elaborate sulla base dell’esame sistematico degli studi randomizzati controllati raccomandano che la trombolisi sia praticata entro un massimo di tre ore dall’inizio dei sintomi per ottenere il massimo beneficio.
L’efficacia e la sicurezza della trombolisi nell’ictus ischemico acuto sono monitorate a livello internazionale dal registro SITS-ISTR (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - International Stroke Thrombolysis Register) e all’interno di tale programma è stato avviato lo studio osservazionale SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring Study) specificamente rivolto alla valutazione dell’efficacia e della sicurezza della trombolisi con rt-PA nella prassi clinica di routine in un elevato numero di centri ospedalieri europei. SITS-MOST valuterà oltre 4.000 pazienti trattati nell’arco di cinque anni.
Poiché un numero elevato di pazienti non giunge in ospedale nel tempo utile di 3 ore per poter ricevere la trombolisi come raccomandato dalle linee guida, è stato avviato lo studio ECASS III, controllato con placebo, in cui la trombolisi con rt-PA viene praticata a pazienti con ictus ischemico acuto in un arco temporale compreso tra 3 ore e 4,5 ore dalla comparsa dei sintomi.

La campagna “Act Now”

Un’efficace gestione dell’ictus richiede un approccio multidisciplinare e l’impiego di personale adeguatamente preparato e consapevole del fatto che per il paziente colpito da ictus “il tempo è cervello”, nel senso che un intervento terapeutico precoce può potenzialmente salvare tessuto cerebrale. Se è vero infatti che l’area di cervello privata di ossigeno (il cosiddetto “core ischemico”) è stata irreversibilmente danneggiata, occorre ricordare che esiste un’area di “penombra ischemica” (ovvero le porzioni di tessuto circostante il core ischemico non completamente private di ossigeno) che possono essere salvate se l’apporto di sangue viene ripristinato quanto prima dopo che si è verificata l’ischemia.
In occasione della 15ª European Stroke Conference svoltasi a Bruxelles è stata lanciata la nuova campagna informativa “Act Now” (“agisci subito”) indirizzata agli operatori sanitari di tutta Europa con l’obiettivo di promuovere la migliore prassi nella valutazione e terapia precoce dei soggetti colpiti da ictus acuto, comunicando come le procedure pre-ospedaliere (paramedici, ambulanze) e ospedaliere (pronto soccorso, radiologia, stroke unit) possano essere interconnesse e modificate per accelerare il trasferimento del paziente all’assistenza specialistica. Con l’ausilio di poster distribuiti all’interno delle strutture di emergenza si vuole ricordare agli addetti dell’assistenza sanitaria che la rapidità del loro intervento diagnostico su pazienti con sospetto ictus è cruciale. Il personale dell’ambulanza, per esempio, se capisce subito che un soggetto che si sta soccorrendo è stato colpito da ictus acuto, può avvisare tempestivamente il personale ospedaliero specialistico dell’imminente arrivo di un paziente con sospetto ictus.
L’iniziativa “Act Now” è sostenuta da Boehringer Ingelheim e si avvale di un gruppo multidisciplinare di esperti nella gestione dell’ictus che ha redatto un documento (expert report) con l’intento di comunicare e diffondere a cascata informazioni sulle migliori prassi a livello nazionale e internazionale nell’ambito dei servizi sanitari nazionali. L’obiettivo di tale documento è diffondere le migliori procedure nella gestione dell’ictus acuto e fornire esempi di percorsi per ottimizzare il coordinamento fra le varie discipline.
è prevista la distribuzione delle versioni nazionali dell’expert report di “Act Now” in tutti i paesi europei per promuovere la miglior prassi partendo dalle linee guida emanate dalla European Stroke Initiative.