M.D. numero 22, 14 giugno 2006

Terapia
Proposte di trattamento chirurgico per la grande obesità
di Marco Antonio Zappa ed Ezio Lattuada, UO di Chirurgia Generale 1ª Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano

L’utilizzo del palloncino endogastrico nel trattamento dell’obesità di grado elevato può rivelarsi un valido ausilio sia per facilitare la scelta del tipo di soluzione chirurgica sia per aumentare la compliance alla dieta restrittiva

Il parametro più utilizzato per definire il grado di obesità è il Body Mass Index (BMI), espresso in kg/m2. Con questo parametro è possibile distinguere i pazienti in sovrappeso (BMI 25-29.9), con obesità di
I grado (BMI 30-34.9), di II grado (35-39.9), di III grado o grandi obesi (BMI >40).
Il trattamento della grande obesità rappresenta una sfida impegnativa per chi si occupa di questa patologia e la scarsa o nulla attività fisica combinata all’atteggiamento negativo verso un ulteriore approccio dietetico rendono il grande obeso uno dei pazienti più complessi da curare. Questi soggetti hanno un vissuto di innumerevoli tentativi dietetici, ricorso a farmaci, approcci non basati sulla medicina dell’evidenza che nel complesso hanno avuto esiti deludenti.
D’altra parte nei grandi obesi una riduzione media del peso corporeo del 10% si associa a significativi miglioramenti dei fattori di rischio metabolico, con riduzione della pressione arteriosa e dei lipidi ematici, miglioramento della tolleranza glucidica e della sleep apnea. Una riduzione del 20% amplifica questi risultati, porta sollievo al carico meccanico e consente di affrontare meglio eventuali interventi chirurgici.

Le strategie di intervento

La riduzione dell’introito calorico risulta fondamentale ma, per avere successo, richiede una forte motivazione da parte del paziente, deve essere effettuata sotto le direttive di un medico e va comunque integrata da un approccio cognitivo e comportamentale che permetta al paziente di modificare il proprio stile di vita relativo agli aspetti dietetici e non. Questo tipo di approccio viene spesso combinato alla prescrizione di farmaci. Due sono i farmaci oggi approvati per la terapia cronica dell’obesità: sibutramina e orlistat. La prima agisce a livello del SNC, orlistat blocca la lipasi pancreatica nel tratto gastrointestinale senza assorbimento significativo; entrambi, quando combinati a dieta e attività fisica, determinano riduzioni di peso dell’8-10%.
Nella grande obesità la soluzione del problema va affidata al trattamento chirurgico, spesso unico mezzo per risolverlo in modo definitivo. Le tecniche di chirurgia bariatrica per il trattamento dell’obesità grave comprendono il bendaggio gastrico, il bypass gastrico, la diversione bilio-pancreatica e la gastroplastica verticale e si basano sostanzialmente su due meccanismi: la restrizione gastrica e il malassorbimento.
Questo approccio rappresenta il trattamento più invasivo e impegnativo e non può essere impiegato in modo superficiale e su tutti i pazienti. A tal fine sono stati identificati criteri specifici e severi atti a selezionare il paziente da destinare alla chirurgia e per valutare il tipo di intervento bariatrico più indicato.
I criteri di valutazione per la selezione dei pazienti comprendono BMI >40 kg/m2 (oppure >35 kg/m2 in presenza di comorbidità associate); età compresa tra 18 e 60 anni; obesità di durata superiore a 5 anni; dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche; assenza di ogni dimostrabile causa endocrina di obesità; assenza di ogni stato patologico non correlato all’obesità che aumenti in maniera significativa il rischio operatorio; assenza di ogni stato patologico non correlato all’obesità che riduca significativamente la spettanza di vita; assenza di problemi psichiatrici predittivi di scarsa compliance (compresa la bulimia nervosa); piena disponibilità a un follow-up postoperatorio.
Possono avere un ruolo molto importante i supporti non chirurgici, quali il palloncino endogastrico che, unito a una dieta supervisionata, abbinato a un idoneo programma di attività fisica e integrato dove opportuno dalla prescrizione farmacologica, fornisce risultati molto incoraggianti. Si tratta di un pallone in silicone riempito con una quantità variabile di soluzione fisiologica e blu di metilene (da 400 a 700 ml), introdotto per via endoscopica. Esso risulta di grande aiuto per un buon orientamento verso il tipo di trattamento più indicato consentendo, mediante il monitoraggio del paziente, di raccogliere informazioni circa la capacità di seguire un determinato regime terapeutico. Può essere validamente impiegato anche con funzione di ausilio nella perdita di peso di pazienti destinati alla chirurgia bariatrica, in modo tale da ridurre i rischi anestesiologici legati al peso eccessivo.

L’esperienza di Milano

Presso la Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena di Milano, l’équipe della UO di Chirurgia Generale 1ª ha sfruttato il palloncino endogastrico, abbinato o meno a trattamento farmacologico con orlistat, in un gruppo di pazienti grandi obesi. Le variabili primarie di efficacia sono state la riduzione del BMI e del peso corporeo, misurate a 1, 3, 4, 5-7 mesi dalla data di inserimento del palloncino.
In media il palloncino, riempito con 500 ml di soluzione salina, è stato rimosso dopo 183 giorni dall’inserimento (193 per i pazienti trattati anche con orlistat, 174 per l’altro gruppo). Orlistat veniva assunto oralmente, 3 volte al giorno, durante il pasto o non più di 1 ora dopo, in capsule da 120 mg, e il trattamento ha avuto una durata massima di 7 mesi.
I pazienti dei due gruppi non differivano per le caratteristiche al basale: età media 41 anni, BMI basale 45. Nel 52% dei pazienti l’obesità era accompagnata da altre patologie, per la maggior parte diabete (38% nel gruppo orlistat, 39% nell’altro gruppo), artralgia (19.05% nel gruppo orlistat; 4.35% nel gruppo di confronto), apnee notturne (14.29% e 8.70% rispettivamente nel gruppo orlistat e non orlistat) e ipertensione arteriosa (9.52% e 13.04% rispettivamente nei gruppi orlistat e non orlistat).
Nel periodo di studio si è verificata una sostanziale riduzione del BMI, in media 6.78 punti; per i pazienti trattati con orlistat la riduzione è stata lievemente maggiore (-16.6% rispetto a -13.45% dei soggetti con solo palloncino). In tutti i soggetti la riduzione del peso è stata di circa 18 kg: 21 kg nel gruppo trattato con orlistat e 16 kg nei restanti casi (figure 1 e 2).
Come valutato dall’esperienza della Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena il calo ponderale dei pazienti sottoposti a palloncino endogastrico è risultato maggiore se associato a orlistat; per tale motivo è in corso la valutazione di questi pazienti anche dopo 6 mesi dalla rimozione del palloncino. Dai dati preliminari risulta infatti che, in tali pazienti, sarebbe sufficiente mantenere la terapia con orlistat per indurre un ulteriore decremento ponderale.