M.D. numero 21, 7 giugno 2006

Riflessioni
Il medico e il male oscuro
di Emanuele Zacchetti, Medico di medicina generale, psicoterapeuta, specialista in Neurofisiologia Clinica, Borgosesia (VC)

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Il “male oscuro” è un termine che mi è stato suggerito dalla lettura di un libro di Giuseppe Berto che descrive la depressione del protagonista come qualcosa di indefinito e di non decifrabile.
Il male oscuro diventa il motivo di queste considerazioni sulla relazione tra il medico e la depressione, che assume le sembianze di molti dei suoi pazienti, ma che non si lascia imbrigliare in una categoria diagnostica precisa e spesso diventa un aspetto esistenziale prima di diventare malattia.
Pensando a questo termine rifletto sui grandi frequentatori degli ambulatori dei medici di famiglia, persone che a volte senza patologie importanti chiedono spesso di essere visitati, ascoltati e rassicurati.
In alcuni casi il medico si rassegna a incontrarli o a sentirli telefonicamente quasi ogni giorno e si crea un’amicizia che si snoda attraverso battute ironiche o banali rassicurazioni; altre volte questa relazione diventa difficile e crea spunti aggressivi in entrambi gli attori. Da una parte stanca il medico aumentando la sfiducia nel suo lavoro e nel paziente crea tensione, sensazione di non essere capiti, valutati, ascoltati, innescando il processo di ricerca di un nuovo medico che possa rispondere a quelle aspettative. Il meccanismo della revoca è infatti spesso legato a sensazioni di inquietudine, di ansia e somatizzazioni varie, di percezione di un malessere che non viene capito dagli accertamenti diagnostici e che possiamo identificare con quel concetto di male oscuro ricordato.
Possiamo allora definire il male oscuro come un equivalente della depressione, in quanto come questa si esprime attraverso il linguaggio del corpo, dei visceri, del dolore fisico, attraverso le sensazioni psichiche di inadeguatezza, di inferiorità, ma anche di aggressività, di ansia e di scarso controllo degli impulsi.
Esso però si estende oltre il concetto di depressione in quanto abbraccia il concetto di esistenza della persona, le sue aspettative, il significato dato alla propria vita, si lega alla percezione di caducità e dell’incomunicabilità.

Disagio del medico e del paziente

I grandi frequentatori dell’ambulatorio rappresentano quella parte di popolazione nella quale alcune delle problematiche sono espresse in modo estremo, con una espressione di disagio che è troppo indefinita e confusa per essere espressa con le parole, il linguaggio del corpo può essere più espressivo e può maggiormente richiamare l’attenzione dei familiari, degli amici, del medico che li ha in cura.
Nel contatto con questi pazienti il medico può percepire diverse sensazioni che vanno dalla noia al distacco, alla sensazione di non potere fare nulla, alla pietà, all’aggressività, all’impegno scrupoloso nel cercare la causa di patologie che sembrano sempre cambiare e sviluppare nuovi sintomi. Come medici dobbiamo considerare che il disagio psichico che i grandi frequentatori portano nei nostri studi è espressione del disagio più grande che una società tecnologica ed avanzata sta esprimendo all’inizio del terzo millennio.
Il ritorno a situazioni di povertà che sembravano ormai dimenticate, ritmi di vita innaturali dove l’attività fisica, con la sua capacità di ridurre il livello di ansia e depressione sembra essere quasi scomparsa, situazioni lavorative caratterizzate da precarietà e da livelli di tensione sempre più elevati, sensazioni di solitudine ed emarginazione sempre più frequenti sembrano essere tra le cause più importanti di questo disagio psichico così aumentato negli ultimi decenni nella popolazione.
Non dimentichiamo che le aspettative che ha generato la medicina moderna non sempre si traducono in un miglioramento oggettivo della qualità di vita, soprattutto nella popolazione più anziana.
Il medico che valuta, osserva e visita questi pazienti dovrebbe sempre considerare di non essere immune lui stesso da tale disagio psichico e di sofferenza indefinita. Poco si è studiata la depressione del medico, la sua conflittualità interiore, la sua stanchezza e sensazione di sconfitta che la relazione con questi pazienti genera, più in generale la relazione che la medicina moderna pone come base dell’operare quotidiano.

Percorsi possibili

Che fare allora per migliorare questa relazione e per impedire che questo disagio dei pazienti diventi il disagio del medico generando un sistema circolare che si autoalimenta e che non sembra offrire vie d’uscita?
Non ritengo che si possano stabilire delle linee guida precise, ma solo proporre suggerimenti che provengono dall’esperienza personale.
Il primo consiglio riguarda l’abitudine alla flessibilità e l’uscita da schemi di pensiero rigidi che nella relazione con questi pazienti potrebbe rivelarsi disastrosa. Flessibilità vuol dire la capacità, come ci insegna la psicologia sistemica, di elaborare strategie di aiuto che partano da osservazioni che noi facciamo sulla persona che vogliamo aiutare e che vengono elaborate sulla base delle problematiche che man mano si formano, e non su complesse teorie psicologiche in base alle quali cercare di spiegare i comportamenti patologici che osserviamo e cerchiamo di curare.
Vuole anche dire entrare nel mondo dell’altro che ci chiede aiuto, cercando di capire il modo di percepire la sua realtà attraverso le sue credenze, le sue aspettative, la sua cultura, la sua età e soprattutto attraverso il suo livello di coping, ovvero al suo stile di elaborazione dello stress.
Un altro aspetto importante è prendere coscienza del modo in cui si comunica: le parole e il linguaggio che usiamo possono avere un peso enorme nel processo terapeutico, l’utilizzo di battute ironiche, l’uso delle pause, il tono della voce, della propria postura, possono essere importanti e resi meno automatici di quello che normalmente noi facciamo.
Vi sono degli ottimi corsi di counselling che possono aiutare il medico a sviluppare queste capacità che non sempre sono innate, ma possono essere apprese come qualunque altro sapere.
Non è chiesto al medico di rinunciare ai propri principi o valori di fondo, ma di abbandonare alcuni schemi rigidi e ripetitivi cristallizzati in tanti anni di attività e di elaborare nuovi modi per entrare in migliore relazione con i suoi pazienti.
Il punto più importante però è quello di rinunciare alla pretesa di potere liberare completamente i grandi frequentatori dai loro sintomi e di convincerli dell’inutilità delle loro richieste. Il loro male oscuro è troppo profondo perché possa essere interamente risolto, ma averli ascoltati e averli aiutati a esprimere con le parole quello che solitamente esprimono con il corpo attraverso la somatizzazione, è già un traguardo importante.
L’obiettivo nella terapia dei disturbi della sfera psichiatrica non è quello della guarigione, spesso non possibile per l’estrema complessità delle cause di queste patologie, ma per questi pazienti difficili è quello più realistico della realizzazione di un miglioramento del loro adeguamento alla realtà, della presa di coscienza del disagio psichico che si nasconde sotto i sintomi fisici, dell’apprendimento di un altro modo per attirare l’attenzione degli altri che non sia quello del corpo.
Sapere entrare nella realtà di un paziente difficile è un compito complesso e ingrato, dai risultati incerti. Provare a indurre dei piccoli cambiamenti può essere un obiettivo possibile che può aiutare una persona spesso disperata nel processo di crescita interiore, oltre ad arricchire umanamente il medico nel corso della sua vita professionale.

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