M.D. numero 20, 31 maggio 2006

Contrappunto
La via lombarda al governo clinico
di Roberto Carlo Rossi e Stefano Nobili, Medici di medicina generale, Milano, SNAMI

Il cosiddetto governo clinico attuato nella Regione Lombardia è cosa diversa dalla clinical governance così come intesa dagli studiosi di farmacoeconomia e dagli economisti sanitari. Anche se il governo clinico propriamente detto presenta alcune criticità dal punto di vista della realizzazione di una buona assistenza medica attuata dal Mmg ai propri pazienti, queste criticità sono ben superate da quanto sta avvenendo in Lombardia. In questo ultimo caso siamo, a parere di chi scrive, di fronte a una manovra dai pesanti risvolti antideontologici e antietici.

Con il nuovo ACN il 30% dei compensi previsti dal precedente accordo (DPR 270/2000) sono stati vincolati a progetti, a risultati di budget e di struttura di livello regionale (art. 8 comma 3). Sulla base del nuovo accordo per la medicina generale la Regione Lombardia, nel dicembre 2005, ha messo a punto un progetto (non accettato da SNAMI) definito “governo clinico” (GC). La non adesione a tale progetto si traduce in pratica in una diminuzione degli attuali compensi di circa 350 euro netti in meno al mese per un massimalista.
Ma a tale progetto non si è arrivati per caso. Con la famigerata Legge Regionale 31 la Regione ha diviso rigidamente le strutture che erogano prestazioni sanitarie (Aziende Ospedaliere) dalle strutture che programmano, acquistano e controllano (Asl).
Successivamente si è messo mano al cosiddetto “governo dell’offerta”: le prestazioni specialistiche sono state limitate da un tetto massimo, prima mobile e negoziabile, poi sempre più rigido e preordinato, prima deciso e contrattato solo a livello regionale, ora maggiormente definibile nelle rispettive Asl di riferimento.
Successivamente si è passati al cosiddetto “governo della domanda”: in pratica si è cercato di fare pressione sui Mmg per diminuire il volume prescrittivo soprattutto nell’ambito delle patologie croniche senza però mai davvero intervenire su quelle strutture specialistiche che inducono prescrizioni e prestazioni inappropriate.
Parallelamente la Regione ha messo a punto il progetto SISS (Sistema Informativo SocioSanitario): un sistema di controllo in tempo reale delle prescrizioni dei Mmg (e in senso lato di tutti gli operatori del sistema), presentato come sistema che, grazie alle sue notevoli potenzialità (che peraltro, oggi, sono ben lungi dall’essere compiutamente espresse) consente di assistere meglio i cittadini lombardi. Infine, poiché ci si è resi conto che “governo della domanda” appariva un’espressione troppo legata all’economicismo, si è pensato di cambiarne il nome nel più “spendibile” e internazionalmente accettato termine di governo clinico.

Gli strumenti

Il governo clinico si attuerebbe in Regione Lombardia quindi con l’ausilio di una serie di strumenti e iniziative:
1. la messa a punto della Banca Dati Assistiti (BDA) e cioè con un sistema per ricondurre ad ogni cittadino lombardo la sua spesa sanitaria;
2. almeno tre riunioni di Mmg (plenarie e a piccoli gruppi) con i funzionari Asl per analizzare e cambiare le attitudini prescrittive dei medici di famiglia (e risparmiare). Tutto ciò sarà potenziato da:
a. la capillare diffusione del SISS, l’occhiuto sistema che monitorizza le prescrizioni in tempo reale;
b. il collegamento obbligatorio di tutti i Mmg informatizzati al SISS sancito dalla Finanziaria 2006 che ha reso necessario l’utilizzo di sistemi di flussi informativi alle Asl, alle Regioni e al ministero dell’Economia;
c. l’informatizzazione spinta di tutti i Mmg che entro pochi anni si dovrà attuare in base al dettato del nuovo ACN (art. 59 B comma 11). Su tutto incombe un ulteriore tipo di indebita pressione sui medici di famiglia, i controlli amministrativi sulle prescrizioni, invece che essere attuati dai funzionari Asl o regionali, sono demandati al corpo della Guardia di Finanza come sancito dall’accordo regionale.

Le definizioni

La via scelta dalla Lombardia in quali termini si concilia con il concetto di governo clinico? Per rispondere a questa domanda, prendiamo come esempio alcune delle numerose definizioni di governo clinico presenti in letteratura e in rete:

  • “L’insieme di strumenti con i quali l’organizzazione assicura l’erogazione di assistenza sanitaria di alta qualità, responsabilizzando i professionisti sanitari sulla definizione, il mantenimento e il monitoraggio di livelli ottimali di assistenza” (Asl di Ravenna).
  • “Il tentativo di trovare un approccio integrato al problema della qualità dell’assistenza, riconoscendo che non si tratta solo di intervenire sulle singole decisioni cliniche per orientarle verso una migliore appropriatezza, ma anche di fare in modo che i sistemi assistenziali nel loro insieme siano orientati verso questo obiettivo” (Roberto Grilli. Governo clinico. Pensiero Scientifico Editore, 2004);
  • “Strategia di politica sanitaria che, contestualizzando nelle organizzazioni sanitarie gli strumenti metodologici dell’EBM (Medicina basata sulle evidenze) e dell’EBHC (Assistenza sanitaria basata sulle evidenze), si affida alla componente professionale per definire, mantenere e verificare gli standard di qualità clinica, guidati dai principi dell’efficacia-appropriatezza degli interventi sanitari” (definizione GIMBE - Gruppo Italiano Medicina Basata sulle Evidenze).

    Gli strumenti attuativi

    Gli “a priori” del governo clinico quindi sarebbero l’EBM e la EBHC che a loro volta si fondano sulla ricerca clinica e scientifica, sulla sussistenza di trial validi e scientificamente “controllati”, sulle metanalisi e le revisioni sistematiche dei lavori scientifici che possono essere giudicati di buon livello.
    Naturalmente potrebbe già essere oggetto di discussione il fatto che questi siano gli unici strumenti culturali su cui si basa il GC. Infatti molti (e chi scrive è fra questi) ritengono questi strumenti gravati da importanti bias di fondo. Innanzitutto i trial e le metanalisi possono non essere sufficientemente seri, ma non sempre questo elemento traspare alla lettura del lavoro scientifico pubblicato. Inoltre, la medicina non è e non deve essere solo aridamente utile per sconfiggere le malattie, ma piuttosto è una scienza che dovrebbe innanzitutto curare i malati.
    Un altro “a priori” del GC è, naturalmente, la ricognizione delle risorse economiche, strutturali e tecniche effettivamente a disposizione di una determinata realtà sociale.
    Il passo successivo è quindi quello di stendere delle linee guida e dei percorsi assistenziali condivisi e compatibili con ciò che i clinici hanno realmente a disposizione in una determinata area geografica.
    A questo punto è importante sia per il manager sia per il clinico avere a disposizione una banca dati il più possibile rispondente alla realtà che si dovrà governare.
    Contemporaneamente si dovranno scegliere degli indicatori strutturali, di performance, di soddisfazione e di risultato il più possibile condivisi con il clinico.
    In seguito si potrà cominciare l’attività di “governo” attraverso l’utilizzo dei “clinical audit” (sostanzialmente un processo di revisione tra pari dei processi assistenziali e dei loro risultati) e del “risk management” (e cioè la gestione dell’errore: il clinico impara dal suo stesso errore, non lo nasconde, ma lo utilizza per migliorare se stesso e gli altri). In questa fase diventa estremamente importante la formazione del personale medico (e amministrativo), che non dovrà limitarsi a singoli momenti, ma dovrà essere continua e ripetuta lungo tutto l’arco della carriera professionale.
    Infine, si dovranno coinvolgere gli utenti sia attraverso la partecipazione di questi alla pianificazione e valutazione dei servizi sanitari, sia attraverso la condivisione degli indicatori e degli strumenti per misurare la qualità di vita e la loro soddisfazione, sia attraverso strategie di comunicazione aziendale direttamente rivolte al paziente.
    Come si vede, anche a condividerne le finalità e il tipo di operatività, il governo clinico è un sistema complesso fatto di molti elementi che devono tutti essere messi in campo per arrivare al risultato sperato. Il progetto denominato governo clinico messo a punto dalla Regione Lombardia, quindi appare tutt’altra cosa da un punto di vista culturale e tecnico da ciò che comunemente si intende per clinical governance e assume risvolti inquietanti, antideontologici e antietici come metodica di controllo della spesa.