M.D. numero 20, 31 maggio 2006

Clinica
Psiche e soma: nuovo approccio al trattamento della depressione
di Ferdinando Pellegrino, Psichiatra, Direttore UO Salute Mentale Asl Salerno 1, Costa d’Amalfi

In diverse situazioni la depressione è mascherata e i sintomi somatici possono esserne l’unica manifestazione. La particolare sensibilità del Mmg può fare emergere il nucleo depressivo che sottende il quadro clinico, consentendo così la formulazione di un adeguato trattamento, che oggi si avvale di efficaci presidi farmacologici in grado di ottenere un elevato tasso di remissione

Le ragioni del malessere e del benessere quotidiano si ritrovano nella storia di ogni singolo individuo; qualsiasi evento della vita può essere infatti interpretato come l’epilogo della sua storia personale, familiare e ambientale.
La medicina psicosomatica compendia questa esigenza di comprensione globale dell’uomo, considerandone sia gli aspetti “psichici” sia “somatici”.
Ogni organo (e ogni individuo) possiede uno stato ideale di funzionamento: c'è una temperatura corporea ottimale, un certo livello di acidità gastrica, un’ossigenazione ideale, ecc. In termini biologici qualunque stimolo agisca perturbando queste condizioni ideali di funzionamento può essere considerato un fattore di stress (“stressor”) e ogni adattamento che l'organismo mette in atto per ristabilire l'equilibrio può essere considerato una “risposta di stress” (studiata da Hans Selye) e nota come “sindrome generale di adattamento”.
Lo stress non si può evitare, anzi è proprio grazie allo stress che si riesce a sopravvivere. Un certo grado di stress ha infatti effetti positivi nell'economia globale di una persona, in quanto consente all'organismo di migliorare il modo di affrontare le situazioni critiche, “caricandosi” in maniera adeguata. Si diventa vigili, attenti al punto giusto: l'apprendimento migliora, le capacità di attenzione, di concentrazione e di percezione si affinano, si dà più spazio all'intuizione e alla creatività, ottenendo la spinta necessaria per la migliore espressione di sé (“eustress”).
Quando invece si diventa tesi, eccessivamente vigili o troppo caricati, l'agitazione, l'irrequietezza e l'ansia entrano a far parte della nostra esperienza, rendendoci talvolta la vita impossibile; quando cioè i meccanismi di risposta allo stress si alterano in modo eccessivo o comunque non vengono adeguatamente controllati lo stress stesso diventa causa di disfunzione e di malattia, di "distress" o disadattamento, o vera patologie mentale.
L'adattabilità dell'organismo ha infatti limiti che non possono essere superati e tutte le ricerche dimostrano che la resistenza agli agenti stressanti può arrivare solo fino a un certo punto.
In questo senso, scriveva Selye, le “erronee risposte adattive dell'organismo sembrano scatenare o incoraggiare varie malattie, fra cui disturbi emotivi, cefalee, insonnia, ipertensione, ulcere gastriche e duodenali, certe forme reumatiche o allergiche e malattie renali o cardiovascolari”. Allo stesso modo stanchezza, dolori al petto o alla schiena, vertigini, crampi allo stomaco possono essere espressione di un nucleo depressivo a prevalente espressività somatica.

Riconoscimento della depressione mascherata

Dal punto di vista clinico l’abbassamento del tono dell’umore e la perdita della capacità di provare interesse o piacere per la vita sono i sintomi principali della depressione; tuttavia in molte circostanze la depressione è mascherata (masked depression) con tutta una serie di sintomi fisici.
L’OMS, nel definire alcune raccomandazioni per il medico di medicina generale, sottolinea che il “paziente può presentarsi inizialmente per uno o più sintomi fisici (affaticamento, dolore)” e che solo un’ulteriore indagine psicologica e la particolare sensibilità del medico può fare emergere il nucleo depressivo che sottende il quadro clinico, consentendo così la formulazione di un adeguato trattamento (tabella 1).
Un’analisi attenta delle scale di valutazione psichiatriche per la depressione (tabella 2) e dei sistemi nosografici utilizzati in psichiatria consente di riflettere sul fatto che molti sintomi fisici sono parte integrante della depressione: ansia somatica (secchezza delle fauci, meteorismo, crampi, palpitazioni, cefalea, sudorazione, sintomi somatici gastroenterici (senso di peso all’addome, perdita dell’appetito, ecc), sintomi somatici generali (pesantezza agli arti, alla schiena, dolori muscolari, perdita di energia e facile affaticabilità), sintomi genitali (perdita della libido, disturbi mestruali), perdita di peso.
Il problema della depressione a prevalente espressività somatica è pertanto di vitale importanza e soprattutto in medicina generale costituisce motivo frequente di consultazione; la genesi di questo fenomeno può essere ricondotta a fattori sociali e psicologici.
I sintomi fisici sono accettati più facilmente dalla società rispetto alla comune nozione di malattia mentale; è più comprensibile e accettata una malattia fisica per attirare l’attenzione su di sé e per esprimere il proprio malessere piuttosto che ammettere il proprio disagio psicologico o un fallimento esistenziale.
Dal punto di vista psicologico il fenomeno della somatizzazione appare invece intimamente connesso alla difficoltà di entrare in contatto con il proprio mondo interiore e avere conoscenza e padronanza delle emozioni. Questo fenomeno è noto con il termine alexitimia ed è stato descritto da Sifneos nel 1972 in seguito a osservazioni condotte su pazienti affetti da disturbi psicosomatici.
Alexitimia vuole dire "mancanza di parole nell'esprimere le emozioni"; l'impasse corrisponde all'impossibilità dei pazienti di esprimere i loro problemi e i loro fantasmi. I loro corpi diventano il solo mezzo per proiettare fuori dalla propria sfera psichica ciò che li tormenta. Essi tendono a descrivere volentieri, e in modo stereotipato, ciò che sentono nel proprio corpo, ma restano strettamente legati a queste realtà e nascondono i sentimenti dietro questa facciata somatica.
Dal punto di vista clinico la comprensione di queste problematiche è importante per poter relazionarsi in modo adeguato al paziente e accedere alle vere ragioni della sofferenza psichica. In molte occasioni il medico tende infatti a sottostimare il problema, favorendo la strutturazione e cronicizzazione dei sintomi; è importante invece considerare la valutazione dello stato affettivo del paziente come parte integrante della visita medica, avendo cura di approfondire le problematiche connesse alla natura della depressione e alla molteplicità delle sue manifestazioni cliniche.
Alla pari di altre patologie, come l’ipertensione o il diabete, è quindi auspicabile il riconoscimento precoce e il trattamento della depressione nel contesto della medicina generale.
Dopo aver formulato la diagnosi, e valutato il significato clinico del disagio emotivo, occorre considerare il livello di gravità del disturbo depressivo. Più in generale la valutazione della gravità dell’episodio depressivo deve riguardare la funzionalità globale del soggetto, quanto cioè il disturbo incide sulla sua vita.
Se il soggetto è in grado di svolgere le normali occupazioni, anche se con sforzo, depone per la presenza di un quadro depressivo di lieve entità.
Se i disturbi sono invece permanenti e invalidanti, causano cioè una compromissione severa della funzionalità psicologica, familiare, sociale e lavorativa del soggetto, il livello clinico del disturbo può essere considerato grave.

Strumenti terapeutici

Gli strumenti terapeutici disponibili nel trattamento dei disturbi depressivi sono di tipo farmacologico e psicoterapeutico in relazione al singolo caso clinico.
Gli antidepressivi rappresentano i farmaci utilizzati per il trattamento della depressione (tabella 3) e sono costituiti da una serie di composti che hanno diverse caratteristiche farmacodinamiche, farmacocinetiche e tossicologiche; la caratterizzazione principale dipende dalla diversa attività svolta a livello della neurotrasmissione.
Ricordiamo gli antidepressivi triciclici (TCA) come la clorimipramina, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), come la paroxetina e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), come la duloxetina. Quest’ultima, in particolare, ha dimostrato di essere efficace su un ampio spettro di sintomi, grazie al suo meccanismo d’azione bilanciato su serotonina e noradrenalina, già ai dosaggi terapeutici: duloxetina agisce infatti sia sui sintomi psichici che sui sintomi fisici della depressione.
In linea generale oggi si tende a proporre schemi terapeutici semplici, mirando alla monosomministrazione sia per la potenziale pericolosità - e inutilità - di associazioni farmacologiche multiple sia per favorire la compliance. È importante sottolineare come evidenze consolidate dimostrano la necessità di utilizzare la stessa dose in tutte le fasi del trattamento.
Per rendere appropriato l’intervento prescrittivo è fondamentale la conoscenza approfondita delle basi scientifiche di qualsiasi sostanza prescritta, dai processi farmacocinetici alle interazioni farmacologiche, dai processi farmacodinamici al dosaggio terapeutico, dagli effetti collaterali alla prescrizione di un farmaco in particolari situazioni (adolescenza, anziani, sesso, allattamento). È inoltre importante sottoporre il paziente a periodici controlli clinici per favorire un attento monitoraggio del quadro clinico e della risposta al trattamento.
L’intervento psicoterapeutico mira invece al “contenimento emotivo della crisi” e al riassetto delle funzioni difensive dell’individuo aiutandolo ad assumere un atteggiamento proattivo nei confronti della vita; specifiche tecniche psicoterapeutiche consentono oggi di formulare un piano terapeutico individuale che, muovendosi dalle caratteristiche base di personalità del paziente, attraverso l’analisi della condizione clinica attuale e delle risorse disponibili, favoriscono la riorganizzazione funzionale dell’Io.
L’integrazione di interventi farmacologici e psicoterapeutici, sia operata dallo specialista che frutto della collaborazione di un medico di medicina generale e uno psicoterapeuta consente di ottenere migliori risultati.

---